Как показал опыт анализа кривых давления, они подвержены значительным изменениям и зависят от многих факторов, которые часто трудно учесть. К их числу относятся: величина венозного возврата из легких, периферическое сопротивление, сердечный выброс, частота сердечных сокращений, внутригрудное давление и даже локализация катетера в сердечной камере.

Только выраженная изолированная форма поражения митрального клапана — стеноз или недостаточность — может быть надежно диагностирована с помощью кривых давления. Уже при комбинированных поражениях митрального клапана метод анализа барограмм становится ненадежным.

Гемодинамика при комбинированном митральном пороке становится настолько сложной, что кривая левопредсердного давления иногда с трудом поддается расшифровке. Если в сравнительно простых случаях комбинированного поражения клапана, не сопровождающихся нарушениями ритма, без резкого увеличения объема полостей и подвижным клапаном, удается заметить и оценить признаки регургитации в виде преобладания зубца У, деформации зубца X, то при более выраженных анатомических и функциональных нарушениях интерпретация манометрических данных затруднена.

В то же время показания к операциям при митральных пороках определяются также состоянием и других клапанов сердца. Частота сочетанных пороков, по данным литературы, колеблется в широких пределах: от 32,8%—до 87% (Б. А. Черногубов, 1950).

При митрально-трикуспидальном пороке можно ограничиваться коррекцией одного лишь митрального. В случае резкого стеноза правого атриовентрикулярного отверстия возникает необходимость в его устранении. Другая ситуация при сочетании митрального и аортального пороков, которая наблюдается в 17,9—68,8% всех ревматических клапанных поражений. Устранение только митрального порока при некоррегированном аортальном или не принесет ожидаемого улучшения, или отрицательно скажется на гемодинамике.

Только зондирование сердца с применением специальных методик позволяет произвести дифференциальную диагностику и исследовать функцию каждого клапана отдельно. В первую очередь к ним следует отнести методы мечения крови с помощью различных индикаторных веществ, которые позволяют получить рентгенографическое изображение функционирующего клапана (ангиокардиография, киноангиография) или дать точную количественную оценку степени нарушения запирательной функции.

Киноангиокардиография

Киноангиокардиография и метод разведения индикатора при митральных пороках. Контрастное исследование обычно носит селективный характер, оно производится при положении зонда в полости левого предсердия и левого желудочка, а при необходимости и в аорте.

В момент выброса контрастного вещества наблюдается отбрасывание катетера и даже попадание его в другую полость. При этом нельзя исключить возможность травмирования внутренней стенки камер сердца, поэтому контраст вводится в левое предсердие под давлением 4—6 атм, в левый желудочек 3—4 атм, аорту 6—8 атм.
Выбору позиции больного при съемке придается особое значение. Митральный клапан удобнее всего исследовать при положении больного в правой передней косой позиции с опущенным головным концом.

Регистрацию движения контрастного вещества наиболее целесообразно производить при помощи скоростной киносъемки (КАКГ) с частотой кадров не менее 30—50 кадров в секунду, что позволяет подробно проанализировать весь цикл работы клапана.

Открытие митрального клапана происходит следующим образом. Сначала видна четкая граница между левым предсердием и левым желудочком — митральный клапан закрыт. Далее происходит открытие клапана. На киноангиокардиограмме в самом начале диастолы на границе предсердия и желудочка возникает тень в виде отростка, острый конец которого обращен в сторону желудочка. Этот отросток затем увеличивается и перемещается в направлении желудочка. Через 0,06—0,07 секунды его тень теряет четкие очертания, и контрастное вещество широкой струей, диаметром 3—4 см, поступает в левый желудочек. Створки клапана полностью разворачиваются и как бы прилипают к стенке левого желудочка.

Описанная динамика продвижения контраста свидетельствует о нормальной подвижности створок клапана. Причем, если контрастное вещество вводилось только в течение одной диастолы предсердия, то опорожнение его происходит за одну систолу.

- Читать далее "Контрастирование левых отделов сердца. Ангиокардиография при митральных пороках"