При рассмотрении электрокардиографической картины при преждевременном возбуждении типа ВПУ в качестве примера была описана промежуточная степень выраженности этого нарушения, т. е. наиболее часто наблюдаемая в клинической практике. Очевидно, что максимальное преждевременное возбуждение, такое как то, что возникает при стимуляции предсердий, проводимой вблизи дополнительного пучка или при фибрилляции желудочков, дает электрокардиографическую картину, отличную от той, что была представлена выше. В этих случаях отсутствует слияние зубца Р и комплекса QRS и картина ЭКГ полностью соответствует преждевременному возбуждению.
С другой стороны, если слияние выражено минимально вследствие дискретного характера преждевременного возбуждения, то поставить диагноз--бывает очень трудно.

Эта классификация, основанная на полярности волны б, имеет некоторые преимущества по сравнению с классификацией F. F. Rosenbaum, основанной на конфигурации комплекса QRS в правых прекардиальных отведениях, особенно в отношении более точного определения области возникновения раннего преждевременного возбуждения в эпикарде.

Так, случаи, относящиеся к типу А, по F. F. Rosenbaum (доминирующий зубец R в отведении V1), соответствуют преждевременному возбуждению, начавшемуся в свободной стенке левого желудочка (тип III по данной классификации). Точно также многие случаи типа Б, по классификации F. F. Rosenbaum (доминирущий зубец S в отведении V1), соответствуют преждевременному возбуждению в задней стенке (тип II, по данной классификации). Классификация, основанная на ранее представленных исследованиях, также не исключает ошибок.
Локализация дополнительного пучка по данным поверхностной ЭКГ.

Расположение дополнительного пучка не всегда может быть определено на основании знания области возникновения преждевременной активации эпикарда. В целом гораздо труднее определить расположение дополнительного пучка по поверхностной ЭКГ, чем по области наступления активации эпикарда желудочков. Возможности ЭКГ в определении располажения дополнительных пучков ограничены, особенно в следующих ситуациях:

а) у больных с заболеваниями сердца (например, болезнь Эбштейна), потому что комплекс QRS может быть смещен под. влиянием основного заболевания;
б) аномальный пучок, расположенный глубоко в задней части пучка Гиса. В этом случае деполяризация эпикарда возникает там же, где и располагаются дополнительные пучки в задней стенке желудочков;
в) существование двух или нескольких пучков;

г) изменение полярности волны сигма в зависимости от частоты сердечных сокращений;
д) регистрация конечной части зубца Р регистрируется поверх исходной части волны б, скрывающей его полярность;
е) существование только ретроградной проводимости по дополнительному пучку, в этом случае поверхностная ЭКГ остается нормальной, хотя этот путь может использоваться как часть реентри пароксизмальной тахикардии.

Дополнительный путь может быть определен различными методами (эхокардиография, картирование поверхности тела, ядерная томография) и особенно внутриполостными регистрациями, включая эпикардиальное картирование, выполненное во время операции. Электрофизиологические исследованияг позволяют подтвердить данные поверхностной ЭКГ и выявить расположение дополнительных пучков в сомнительных случаях.

Изучение различных ЭКГ характеристик во время приступа реципрокной тахикардии (расположение и полярность зубца Р, изменение интервала Р—R при возникновении желудочковой блокады, наличие АВ диссоциации) помогает подтвердить или исключить существование дополнительных пучков и даже предположить их расположение.

- Вернуться в оглавление раздела "Кардиология."