Под преждевременным возбуждением понимают ситуацию, в которой мышечная масса желудочков активизируется раньше, чем это бы произошло под влиянием синусового импульса, который проводится по нормальной проводящей системе.

Как явствует из этого определения, проблема состоит не в том, что происходит до возбуждения, а в том, что по существу возбуждение происходит раньше, чем должно быть. Соответственно более правильным термином следует считать «раннее возбуждение». Однако термин преждевременное возбуждение широко используется.

Диагностика раннего возбуждения желудочков представляет собой не только чисто академический интерес, но и имеет клиническое значение:

а) преждевременное возбуждение типа ВПУ может быть принято за различные типы инфаркта, желудочковой блокады или увеличения желудочков, которые связаны с плохим прогнозом и терапевтическим риском;
б) пароксизмальные аритмии часто ассоциируются с преждевременным возбуждением (синдром преждевременного возбуждения);

В данной статье рассматриваются механизмы различных типов раннего возбуждения, его электрокардиографическая диагностика и некоторые прогностические и клинические аспекты.

Многие клинические аспекты преждевременного возбуждения были превосходно описаны в оригинальной статье, опубликованной Вольфом, Паркинсоном и Уайтом 55 лет тому назад. В статье упоминались конфигурации желудочковой блокады и возникновение определенных типов пароксизмальной аритмии у больных с этим синдромом, который позднее был назван по имени описавших его исследователей.

По конфигурации на ЭКГ, механизму, который вызывает раннее возбуждение, можно выделить три типа этого нарушения:

а. Классический тип ВПУ. Раннее возбуждение передается по дополнительным атриовентрикулярным пучкам, (пучки Кента). При этом импульс проводится в антеградном направлении по дополнительному пути, что создает типичную картину ЭКГ (короткий интервал Р—R и волна б);

б. Тип Махейма. Ранее возбуждение передается по волокнам Махейма. ЭКГ может быть нормальной или с коротким интервалом Р—R и/или различными аномалиями комплекса QRS;

в) короткий интервал Р—R. Раннее возбуждение обычно возникает в результате увеличения скорости проведения импульса по АВ узлу, хотя иногда оно может идти по дополнительным предсердногисовым путям, в обход зоны узлового медленного проведения. Поскольку в норме импульс проводится по желудочкам, то единственным нарушением на ЭКГ является короткий интервал Р—R.

Хотя были предложены различные теории, объясняющие раннее иозбуждение желудочков при таком типе предвозбуждения (ускоренное проведение в отдельных частях проводящей системы, электротоническое проведение и т. д.), в настоящее время наличие дополнительных пучков является самым распространенным объяснением. По существу имеются анатомические и электрофизиологические доказательства того, что синусовый импульс может достичь желудочков одновременно по двум путям: по АВ узлу и системе Гиса — Пуркинье (норма) и по дополнительному пучку (раннее возбуждение).

В 40-х годах Wood и Ohnell сообщали, что у больных с классическим преждевременным возбуждением типа ВПУ имеются мышечные соединения между предсердием и желудочком, напоминающие те, которые были описаны Кентом в начале столетия. Более того, Durrer и сотр. выявили наличие желудочкового предвозбуждения во время электрофизиологических исследований с целью картирования эпикарда во время операций на открытом сердце, a Wellens и сотр. показали, что картина синдрома ВПУ возникала как результат существования дополнительного АВ соединения. Наконец, Coff и сотр. хирургическим путем удалось прервать дополнительный пучок, a Burdell и сотр. фармакологически блокировали проведение по дополнительному пучку.

Существует много описаний, часто противоречивых, различных типов дополнительных путей. Наиболее широко применяется классификация, основанная на исследованиях преждевременного возбуждения, выполненных европейскими группами исследователей, которая в некоторых отношениях отличается от той, что применялась до настоящего времени.

- Читать далее "Анатомическая характеристика преждевременного возбуждения желудочков. Электрофизиология преждевременного возбуждения желудочков"