Классическое преждевременное возбуждение типа ВПУ обычно может быть легко диагностировано с помощью поверхпостной ЭКГ, которая помогает отличить этот тип нарушения от преждевременного возбуждения с коротким интервалом Р—R. В противоположность этому не всегда легко отличить с помощью поверхностной ЭКГ преждевременное возбуждение типа ВПУ от преждевременного возбуждения, вызванного волокнами Махейма. При нарушении типа ВПУ поверхностная ЭКГ и ВКГ часто позволяют предположить область раннего предвозбуждения эпикарда, возможное анатомическое расположение дополнительного пучка, а иногда и число существующих пучков.

Однако чтобы определить, является ли дополнительный пучок функциональным, проведение по нему только антеградным или также и ретроградным, следует применять и другие электрофизиологические методы. В данном руководстве рассматриваются в основном поверхностная ЭКГ и ВКГ в диагностике различных типов преждевременного возбуждения.

Конфигурация зубца Р и петли Р видоизменяется только в исключительных случаях. Если волна б начинается до окончания активации предсердий, петля Р не является закрытой, как это бывает в норме, и появляется вектор Е—0. Это затрудняет идентификацию и ориентацию первых миллисекунд волны сигма. Часто имеют место приступы фибрилляции предсердий, обычно пароксизмальные.
При классических формах синдрома ВПУ интервал Р—R короткий (от 0,08 до 0,11 с). В определенных ситуациях могут наблюдаться интервалы >0,12 с.

Такое удлинение комплекса QRS происходит за счет сокращения интервала Р—R, потому что интервал Р—S обычно такой же, как и в комплексах без преждевременного возбуждения.

Конфигурация QRS в различных отведениях поверхностной ЭКГ зависит от того, какая часть эпикарда возбуждается первой. Вектор начала желудочковой деполяризации зарождается в зоне эпикарда, который возбуждается первым и предполагает то или иное направление, зависящее от ситуации в этой зоне, и соответственно создает различную электрокардиографическую конфигурацию. Такая зависимость представляет собой не только академический интерес, но и имеет значение для дифференциальной диагностики и выбора лечения (операция или зондирование по поводу аритмий, не поддающихся консервативному лечению). Следует добавить, что благодаря новым антиаритмическим препаратам (например, амиодарон, пропафенон и т. д.) число тахиаритмий, резистентных к терапевтическому воздействию, заметно снизилось.

Конфигурация комплекса и петли QRS. Сорок лет тому назад F. F. Rosenbaum и сотр. описали два типа конфигурации комплекса QRS при преждевременном возбуждении типа ВПУ, которые зависят от того, является ли конфигурация V1—V2 в основном положительная (единичные зубцы R или RS)—тип А или отрицательная (зубцы QS или rS)—тип Б. Авторы не указали ни полярности б волны, которая возникает во фронтальной плоскости, ни топографическое значение классификации, хотя в целом считается, что при типе А синдрома ВПУ преждевременное возбуждение начинается в задних отделах сердца, а при типе Б — в переднебоковой стенке правого желудочка. Такая классификация с небольшими вариациями применялась до самого последнего времени.

Недавно проведенные исследования, в которых проводилось сопоставление поверхностной ЭКГ и ВКГ и эпикардиалъное картирование, показали необходимость изучения полярности б волны для определения области возникновения раннего возбуждения эпикарда желудочков. Вектор первых 20 мс на ЭКГ (первый вектор б волны, который может быть измерен по ЭКГ) располагается в различных точках во фронтальной плоскости (в горизонтальной плоскости он почти всегда направлен вперед) в зависимости от того, где возникает первым возбуждение эпикарда желудочков. Соответственно преждевременное возбуждение может быть разделено на три типа.

Иногда поверхностная ЭКГ не позволяет диагностировать данный вид нарушений, особенно тогда, когда по полярности сигма волны в различных отведениях врач пытается определить область преждевременного возбуждения эпикарда желудочков. Это может происходить в том случае, если:

а) возникновение сигма волны скрыто конечной частью зубца Р;
б) существование двух или нескольких, дополнительных: пучков;
в) взаимосвязь изменений полярности зубца Р с изменениями частоты сердечных сокращений.

Поэтому следует помнить, что не всегда легко распознать с помощью поверхностной ЭКГ область раннего предвозбуждения эпикарда. В некоторых случаях ВКГ очень полезна для определения направления вектора в периые 20 мс.

- Читать далее "Выявление преждевременного возбуждения на ЭКГ. Оценка локализации дополнительных пучков по ЭКГ"