Полная блокада правой ножки пучка Гиса вызывает более или менее выраженное замедление активации правого желудочка. Во-первых, будут рассмотрены различные аспекты полной блокады правого желудочка в зависимости от того, соответствует ли наблюдаемая картина блокаде III степени, т. е. полной блокаде (комплекс QRS>0,12 с и rsR' в отведении V1) или блокаде II степени (перемежающаяся блокада правого желудочка), или блокаде I степени, т. е. незначительной блокаде (комплекс QRS<0,12c и rsr' или rsR' в отведении V1). Ниже будет рассмотрена зональная блокада правого желудочка.

Выше уже говорилось, что независимо от области возникновения блокады (проксимальной: в волокнах пучка Гиса, в стволе, или периферической: дистальная или терминальная блокада) картина практически одна и та же, ибо она зависит в основном от степени блокады: I, II или III и соответственно от степени замедления активации правого желудочка.

Блокада может возникнуть в проксимальных и периферических волокнах. Проксимальная блокада обусловлена вовлечением волокон пучка Гиса, относящихся к правой ножке и соответствующих блокаде правой ножки или проксимальной зоне правой иожки. При периферической блокаде замедление проведения происходит в дистальнои части правой ножки или в терминальных отделах ножки (сеть волокон Пуркинье).
Клинически чаще всего наблюдается проксимальная блокада.

При проксимальной блокаде импульс не проникает в правую ножку, по поступает в левую ножку в срок или с опозданием на 0,06 с и более; этого времени достаточно для трансперегородочной деполяризации всей перегородочной области импульсом, идущим из левого желудочка. В большинстве случаев импульс, вероятно, блокируется в проксимальной части ствола.

Петля QRS меняется в результате того, что трансперегородочная деполяризация правого желудочка при таком типе блокады преобладает над деполяризацией свободной стенки левого желудочка и порождает значительные векторы, направленные вперед, вправо и немного вверх. Проекция этой петли во фронтальной и горизонтальной плоскостях объясняет различия в конфигурации комплекса QRS.

Горизонтальная петля, указывающая на наиболее значительные изменения, помогающие диагностике этого типа блокады, обычно совершает движение против часовой стрелки, сначала будучи направленной вперед в большей степени, чем в норме, но во второй половине она направлена вперед и вправо. Конфигурация петли в этой плоскости является ключом к пониманию картины, регистрируемой в отведении V1 и V6, имеющей место при полной блокаде правого желудочка.
Меняется только конечная часть фронтальной петли, что проявляется и се направленности вверх и вправо в большей степени, чем обычно.

Для того чтобы лучше представить себе эти изменения, можно, подобно Sodi и сотр., допустить, что деполяризация желудочков при полной проксимальной блокаде правой ножки пучка Гиса может быть представлена четырьмя векторами. Поскольку деполяризация начинается так же, как в норме, вектор 1 не меняется из-за блокады правого желудочка. Вектор 2 имеет несколько уменьшенный вольтаж и направлен немного вперед под действием сил мощного вектора З, который в этот момент имеет противоположное направление. Вектор 3 отражает медиальную и дистальную трансперсгородочную деполяризацию и имеет относительно большую величину. Хотя он представляет собой процесс деполяризации относительно небольшой массы желудочка, деполяризация наступает медленно, и поэтому на электрокардиограмме формирование петли QRS занимает больше времени. Наконец, вектор 4 направлен вперед, вправо и вверх и является причиной запоздалой деполяризации верхней части перегородки и части стенки правого желудочка.

Реполяризация желудочков зависит от состояния не свободной стенки левого желудочка, а перегородки, так как в этом случае деполяризация перегородки преобладает над таковой свободной стенки левого желудочка.

Соответственно реполяризация начинается в левой части перегородки, где нарождается деполяризация до того, как завершена деполяризация правой части перегородки. По этой причине с момента своего начала реполяризация (ST) направлена противоположно деполяризации (конец зубца R), и конечная часть зубца R в V1 находится ниже изоэлектрической линии. На поверхности ЭКГ это не проявляется в отведениях, отражающих электрическую активность левого желудочка, где сегмент ST является в норме изоэлектрическим. Наконец, по завершении деполяризации формируется вектор, который направлен справа налево, сверху вниз и сзади кпереди. Поэтому петля Т располагается влево и немного вниз и назад в противоположность сглаженности, образованной вектором 3 и 4.

Такие изменения в петлях QRS и Т являются причиной изменений, наблюдаемых на электрокардиограмме и векторкардиограмме при полной блокаде правого желудочка, которые будут рассмотрены ниже.

- Вернуться в оглавление раздела "Кардиология."