Всегда следует помнить о следующих анатомических особенностях проводящей системы сердца:
а) проводящая система желудочков состоит из правой и левой ножек, их соответствующих разветвлений и сети волокон Пуркинье. Левые и правые отделы сети Пуркинье соединены между собой;

б) правая ножка сначала входит в субэндокард, затем— в миокард межжелудочковой перегородки и в конце концов подходит к модераторной полоске. Она имеет различные разветвления, анатомически нечетко ограниченные, заканчивающиеся в сети волокон Пуркинье. С точки зрения электрофизиологии эта система подвержена зональным блокам;

в) левая ножка имеет два анатомически точно разграниченных разветвления (пучка): более длинный и узкий — верхпедредсердный и нижнезадний. С точки зрения электрофизиологии они имеют большое значение. Между ними находится непостоянный и имеющий различное строение медиально-перегородочный пучок, их электрофизиологическое значение до сих пор не ясно;

г) таким образом, система проведения в желудочках имеет три четко разграниченных терминальных пучка (правая ножка и передневерхнее и задненижнее ответвление левой ножки) и медиальные волокна, которые, как считают некоторые авторы, являются четвертым пучком (см. гл. 1). Эти волокна являются причиной того, что импульс проводится по направлению к желудочкам, несмотря на блокаду правой ножки, верхнепередней и нижнезадней ее ветви. Однако левая ножка часто имеет форму веера, несмотря на все признаки наличия двух ветвей, представленных в данной главе;

д) проведение импульса может запаздывать и справа, и слева, в проксимальных или периферических волокнах. При проксимальной блокаде, возникающей, вероятно, гораздо чаще, чем блокада в периферических волокнах, пораженная зона обычно находится и проксимальной части ствола левой или правой ножки пли в проксимальном отделе передневерхней или задненижней ветвей. Среди проксимальных блокад возможны редкие случаи, когда блокада является результатом поражения соответствующих волокон Пуркинье. При правосторонней периферической блокаде поражение возникает в дистальной части ножки или в соответствующих волокнах Пуркинье. Левосторонняя периферическая блокада, если она является полной, охватывает все левые волокна Пуркинье, а если она частичная (межпредсердная или задненижняя), то она охватывает только соответствующие волокна Пуркинье.

Полная блокада правой ножки пучка Гиса (обычно вызываемая задержкой импульса в определенной области правой ножки), полная олокада левой ножки пучка Гиса и передневерхний и задненижний гемиблоки легко определяются по данным электрокардиографии. Сначала мы рассмотрим их по отдельности, а затем перейдем к рассмотрению одновременно возникающей блокады в двух или трех таких структурах. В каждом случае вкратце будет рассмотрено клиническое и прогностическое значение каждого типа внутрижелудочковой блокады. Комбинированные блокады обозначены как двухпучковые или трехпучковые, так как для удобства объяснения следует считать эти четыре структуры (правая ножка, ствол левой ножки и его передневерхняя и задненижняя ветви) эквивалентными пучками.

И в правом, и в левом отделах сердца электрокардиографическое изображение различных степеней блокады левого желудочка имеет характерные черты. В правом сердце электрокардиографическая картина одна и та же, не зависящая от уровня возникновения блокады: в стволе (блокада правой ножки), в волокнах пучка Гиса или она является результатом обширной блокады в периферических волокнах. Во всех этих случаях имеется более или менее выраженная аномальная или запаздывающая деполяризация правого желудочка. В левом сердце полная блокада левых периферических волокон, особенно если она сочетается с определенной степенью блокады ствола, имеет несколько иную картину по сравнению с полной изолированной блокадой ствола (более широкий п сниженный комплекс QRS) (см. ниже). При гемиблокс, если он возникнет и периферических волокнах и захватывает в основном стенку желудочка или систему Пуркинье, что зависит от соответствующего пучка, картина может быть сходна с той, которая имеет место при блокаде передне-верхнего или задненижнего пучка.

- Читать далее "Полная внутрижелудочковая блокада. ЭКГ признаки полной внутрижелудочковой блокады"