После выполнения рутинного лапароскопического осмотра брюшной полости хирург должен внимательно осмотреть паховую область с той стороны, где яичко находится в мошонке. Это необходимо для того, чтобы руководствоваться полученными данными при осмотре противоположной стороны. Во время осмотра хирург должен искать яичко, яичковые сосуды и семявыносящий проток. Однако далеко не всегда бывает легко обнаружить яичко, если оно находится в рудиментарном состоянии.

Иногда яичко вовсе отсутствует. Важными ориентирами для обнаружения яичка обычно служат элементы семенного канатика. Во время лапароскопии хирург может столкнуться со следующими вариантами анатомии:
• яичко над внутренним паховым кольцом отсутствует;
• во внутреннее паховое кольцо заходят нормальные элементы семенного канатика или имеющие признаки атрофических изменений;
• яичко расположено в брюшной полости.

При отсутствии яичка над внутренним паховым кольцом хирург обнаруживает слепо оканчивающиеся семявыносящий проток и сосуды семенного канатика. Эти изменения могут быть выявлены в тех случаях, если яичко отсутствует или значительно недоразвито, а также явиться следствием виутрибрюшиой сосудистой патологии, приведшей к атрофии яичка.

В случаях, когда нормальные или атрофичные элементы семенного канатика проходят во внутреннее паховое кольцо, иногда существует возможность ввести лапароскоп для осмотра в паховый канал. Однако чаще таким пациентам необходимо вскрывать паховый канал. При этом в 15% случаев состояние яичка позволяет выполнить орхидопексию. У 85% таких пациентов обнаруживаются лишь участки ткани яичка в виде узелков. Из них у 15% обнаруживаются жизнеспособные протоковые структуры.

Нормальный семявыносящий проток имеет блестящую поверхность, его можно проследить от малого таза, затем он пересекает внутренние подвздошные сосуды и объединяется с сосудами половых желез (яичковыми сосудами). Эти сосуды проходят в сагиттальной плоскости в боковом забрюшиииом пространстве. Место объединения семявыиосящего протока и сосудов семенного канатика в норме имеет форму литеры V. Далее проток и сосуды вместе проходят в паховый канал через внутреннее паховое кольцо.

Похожая топографическая анатомия имеется в тех случаях, когда яичко находится в брюшной полости рядом с внутренним паховым кольцом.

Если яичко расположено в брюшной полости, то выбор метода лечения зависит от множества факторов — размеров и внешнего вида яичка, возраста пациента, желания пациента и его отношения к протезу яичка, опыта и знаний хирурга, состояния противоположного яичка, фертилыюсти пациента, расстояния от яичка до внутреннего пахового кольца и длины сосудистой ножки. При этом для хирурга существует также несколько вариантов оперативного лечения — орхидэктомия, орхидопексия, первый этап орхидопсксии по Фаулеру — Стивенсу (квитирование сосудов семенного канатика), стандартная орхидопексия по Фаулсру — Стивенсу или плановая этапная орхидопексия.
В настоящее время все эти операции могут быть выполнены при помощи лапароскопической техники. В большинстве случаев для этого необходим один пупочный троакар для введения лапароскопа и правый и левый боковые троакары для введения инструментов и выполнения препаровки.

Топографическая анатомия, которую хирург видит через лапароскоп при выполнении лапароскопической орхидэктомии, показана на рисунке. Первый этап операции Фаулера — Стивепса представляет собой клиширование сосудов семенного канатика. При выполнении второй стадии этой операции мобилизуют широкую ножку вокруг яичка, расположенного в брюшной полости, формируют новый паховый канал вдоль влагалищного отростка брюшины. Затем выполняют разрез мошонки длиной 1 см, формируют в ней карман, в который помещают и фиксируют яичко.

Пациентов с неопущениым яичком могут оперировать детские хирурги, урологи или общие хирурги. Был проведен анализ результатов, полученных при выполнении лапароскопических операций пациентам с неопущениыми яичками. При этом принимали во внимание несколько факторов. Пациентов распределяли по возрастным группам; кроме того, в исследуемые группы входили пациенты как с одним, так и с двумя неопущениыми яичками, пациенты с интерсексуальным типом развития, а также те, кому перед лапароскопией выполняли вскрытие пахового канала или проводили гормональное лечение.

Caldamone и Diamond провели анализ результатов лапароскопического лечения в гомогенных группах, однако это в основном были пациенты детского возраста (средний возраст 2 года). Однако при этом были получены важные данные, касающиеся топографической анатомии элементов семенного канатика. Было установлено, что у детей с неопущениым яичком преобладает (в соотношении 4:1) слепое окончание элементов семейного канатика, часто при наличии дорожки белого цвета ниже внутреннего пахового кольца. Некоторые данные, касающиеся анатомии неопущениых яичек, полученные в результате лапароскопии, по данным различных авторов, указаны были ранее.

- Читать далее "Варикоцеле. Диагностика и лечение варикоцеле."