Аускультативные данные отражены и на фонокардиограмме: — усиление первого тона. Регистрируется диастолический шум с «прото-» и «поздним» пресистолическим усилением (рис. 5-3, 5-4). Характерной особенностью шума митрального стеноза является усиление его интенсивности в положении на левом боку и после нагрузки. Следует отметить, что интервал «Q-1 тон» увеличивается соразмерно степени митрального стеноза, а интервал от второго тона до тона открытия митрального клапана — «II тон-МЩ» уменьшается. Такая закономерность изменений этих показателей, связанных с характером нарушения гемодинамики, используют для определения величины среднего давления в левом предсердии (формула Davies: PA = 231((Q- 1) -(2- Мщ)) +17,4).

Определение среднего давления в левом предсердии у больных ревматическими пороками сердца имеет важное значение по следующим причинам: во-первых, уровень давления в левом предсердии в большей степени, чем другие гемодинамические показатели, связан с характером и степенью поражения митрального клапана, во-вторых, оно суммарно отражает степень нарушения легочно-венозного кровообращения, обусловленного как наличием стеноза, так и уровнем диастолического давления в полости левого желудочка, и, в-третьих — среднее левопредсердное давление объективно отражает взаимоотношение величины легочно-венозного притока, т.е. минутного объема большого круга кровообращения, и емкости системы легочных вен.

Величину давления в левом предсердии, как известно, определяют методом катетеризации с помощью пункции левого предсердия, или транссепталь-ной пункции, либо косвенно — путем измерения легочно-капиллярного давления при катетеризации правых отделов сердца.

Наряду с инвазивными методиками существуют косвенные неинвазивные методы, позволяющие определить величину среднего давления в левом предсердии поданным поликардиографии. Начиная с работ Wolf eretal., показавших, что интервал от аортального компонента второго тона до щелчка открытия митрального клапана четко коррелирует со средним давлением в левом предсердии, был предложен ряд формул и номограмм для расчета давления в левом предсердии бескровными методами Bayer О. et al.(1956), Davies J.(1961), Kolmar D. Garten H. (1959) (Затикян Е.П., 1972; Волынский и соавт.1973). Оценка формул и сравнение их с результатами катетеризации позволило Затикян Е.П., 1972; Волынскому Ю.Д. и соавт. (1973) [7] критически оценить предложенные формулы, в результате чего ими была предложена номограмма, при помощи которой была модернизирована формула Kolmar et Garten. Формула имеет следующее выражение: Рл.пр. = Рл.ж.- 1006(II-МЩ), где Рл.ж — это величина давления в левом желудочке в момент закрытия аортального клапана.

По мнению авторов, кривая артериального пульса практически идентична кривой артериального давления. Момент закрытия аортального клапана на сфигмограмме отчетливо выражен инцизурой. Это позволяет, используя кривую каротидного пульса, рассчитать абсолютную величину левожелудочкового давления в момент закрытия аортального клапана по следующей формуле: PLV = ADD + (ADs-ADD)x4, где ADD — диастолическое артериальное давление; ADS — систолическое артериальное давление; а — амплитуда сфигмограммы от подъема до вершины; b — амплитуда сфигмограммы от начала подъема до инцизуры.

Коэффициент 1006, введенный в формулу, характеризует коэффициент скорости расслабления миокарда левого желудочка и представлен авторами формулы как постоянная величина. Междутем, скорость расслабления миокарда левого желудочка не может быть постоянной величиной, тем более у больных приобретенными пороками сердца, имеющими различную степень поражения миокарда, в зависимости от стадии, течения ревмокардита, степени порока, количества пораженных клапанов, длительности существования поражения и многих других факторов.

В полученном соотношении величина скорости расслабления миокарда левого желудочка прямо пропорциональна разности давления в левом желудочке в момент закрытия аортального клапана и в левом предсердии и обратно пропорциональна длительности интервала (Н-МЩ).

На основании данных катетеризации полостей сердца была построена авторами номограмма для определения величины скорости расслабления миокарда левого желудочка, которая отложена на оси ординат. На оси абсцисс — величина давления в левом желудочке в момент закрытия аортального клапана. Величина же интервала (И-МЩ) входит в номограмму как параметр и задана в дискретных значениях: 0,05;0,06;0,07 и т.д..

С учетом введенных поправок точность формулы Kalmar et Garten повысилась от отклонений до истинных значений при измерении давления в левом предсердии инвазивным способом с величин, равных ±9,5 мм рт.ст. до ±5 мм рт.ст.

Дальнейшее проспективное исследование позволило авторам отметить, что на расчет показателей среднего давления не влияют мерцательная аритмия, частота пульса и сочетание митрального стеноза с поражением трикуспидального и аортального клапанов.

- Читать далее "ЭхоКГ при митральном стенозе. Ультразвуковое обследование митрального стеноза беременной"