Заслуживает внимания обсуждение вопроса ультразвуковой диагностики диссоциированного (дискордантного) развития плодов-близнецов. Существуют различные критерии этой патологии. Первоначально было предложено использовать в качестве критерия БПР головы. Установлено, что различия БПР между конкордантными близнецами не превышают 5 мм, составляя в среднем 1,8 мм. При наличии дискордантного развития разница между БПР плодов составляет в среднем 12,3 мм с колебаниями от 5 до 31 мм. По мнению К. Leveno и соавт., если разница БПР составляет 0-6 мм, частота гибели одного из близнецов равна 2,7%, при разнице более 6 мм - возрастает до 20%. В связи с невысокой чувствительностью БПР изучены другие параметры, такие как окружность головы (ОГ), ОЖ, ДБ, предполагаемая масса плода (ПМП) как критерии дискордантного роста. По мнению большинства специалистов, наилучшим критерием дискордантного развития считается ОЖ, обладающая высокой чувствительность и специфичностью. Если различие численных значений ОЖу плодов составляет 20 мм и более, то их развитие считается дискордантным. Согласно исследованию A. Vinttzeileos и J. Rodis, чувствительность этого критерия составила 80%, специфичность - 85%.

Другие авторы предлагают использовать в качестве критерия дискордантного развития ПМП. Если различие веса плодов составляет 20% или плоды отличаются на 500 г и более, то их развитие считается дискордантным. Этот критерий имеет чувствительность 80%, специфичность - 93%. W. O'Brien и соавт. установили, что, если разница ПМП составляет менее 20%, ЗВРП может быть исключена в более чем 90% случаев. Если разница ПМП более 20%, около 50% меньших по размеру плодов будут иметь задержку развития.

В случаях установления дискордантного развития плодов рекомендуется проведение пренатального кариотипирования. При нормальном, конкордантном развитии плодов, показано ультразвуковое исследование в динамике с интервалом 4 нед. При дискордантном развитии плодов интервал между исследованиями должен составлять максимум 2 нед. В случае гибели одного из близнецов после 16 нед наблюдение осуществляется также как при дискордантном развитии.

Диагноз ЗВРП при многоплодной беременности может быть установлен, если ПМП меньше 10-го процентиля массы тела плода при одноплоднои беременности до 36 нед. При наличии ЗВРП одного или обоих плодов показано проведение дополнительных методов исследования, таких как допплеровское исследование маточно-плацентарно-плодового кровотока, кардиотокография.

Показатели кровотока, а именно индекс резистентности (ИР), пульсационный индекс (ПИ) в артерии пуповины, маточных артериях, средней мозговой артерии, при многоплодной беременности не отличаются от таковых при одноплоднои. Отдельные исследования показывают, что при дискордантном развитии плодов характерно различие показателей систолодиастолического отношения (СДО) в артерии пуповины. G. Farmakides и соавт. установили, что разница СДО 0,4 или больше свидетельствует о различиях веса между плодами более чем 349 г с чувствительностью 73%, специфичностью - 82%. М. Divon и соавт. показали, что при дискордантном развитии разница СДО в артерии пуповины составляет 15% и более. Y. Shah и соавт. сравнили показатели СДО при одноплоднои беременности и при многоплодии с наличием конкордантного и дискордантного развития плодов. При нормальном развитии плодов характерно снижение в динамике по мере прогрессирования беременности СДО, что не характерно для дискордантного развития. О. Jensen обнаружил корреляцию между патологическими значениями ИР в артерии пуповины и наличием поздних децелераций при многоплодной беременности. При повышении численных значений ИР > 80% по сравнению с нормой поздние децелерации обнаружены в 7 из 9 случаев. Авторы установили взаимосвязь между высокими значениями ИР артерии пуповины и низкой массой тела при рождении.

S. Degani и соавт. исследовали показатели ПИ во внутренней сонной артерии и выявили, что при снижении ПИ ниже 1,2 с чувствительностью 83% и специфичностью 95% можно прогнозировать рождение маловесного, для данного срока беременности, плода.

К сожалению, специальных работ, посвященных оценке внутриутробного развития плодов при тройне достаточно мало. Так, A. Weissman и соавт. установили, что при тройне показатели БПР головы плода, ОГ и ОЖ не отличались от таковых при одноплодной беременности до 28 нед. Соотношение ОГ/ОЖ на протяжении всей беременности соответствовали норме. Рост бедра плода при тройне соответствовал нижней границе нормы одноплодной беременности. При беременности тройней установлена более высокая частота дискордантного развития плодов.

Среди других аспектов ультразвукового исследования при многоплодной беременности следует выделить изучение плаценты и пуповины, так как частота предлежания плаценты на 2-4% выше при многоплодии в сравнении с одноплодной беременностью, а частота единственной артерии пуповины (ЕАП) достигает 8,8%. Причины этой особенности не известны. Кроме этого, частота оболочечно-го прикрепления пуповины при одноплодной беременности, составляя в среднем 0,48%, при двойне возрастает до 2%. По мнению М. Fries и соавт., оболочечное прикрепление пуповины может быть причиной развития ФФТС, так как наблюдается при этой патологии в 63,6% случаев по сравнению с 18,5% без синдрома. Авторы объясняют это компрессией сосудов пуповины. При монохориальной диамниотической беременности частота краевого прикрепления пуповины составляет 21,2%, оболочечного - 15,9%, а при моноамниотической -33,3%. При дихориальной беременности в случаях слившихся плацент частота краевого прикрепления пуповины достигает 8,7%, оболочечного - 9,1%, а при наличии раздельных плацент -только 5,6 и 3,1 % соответственно.

Ультразвуковое исследование в III триместре позволяет точно определить предлежание плодов при многоплодии, что необходимо для выработки оптимальной тактики ведения родов. Наиболее часто встречается головное предлежание обоих плодов (42,5%), головное предлежание первого плода и другое второго близнеца (38,4%), неголовное предлежание первого плода (19,1%). Предлежание плодов изменяется во время беременности. До 20 нед беременности наиболее часто плоды располагаются в неголовном предлежании. Не установлено взаимосвязи между частотой изменения положения плода и дискордантным ростом, паритетом, объемом амниотической жидкости, локализацией плаценты. Спонтанное изменение предлежания и положения плодов снижается по мере прогрессирования беременности - от 60% в 28 нед до 30% перед родами.

- Читать далее "Неразделившиеся близнецы. Виды неразделившихся близнецов."