Метод измерения свободного кармана околоплодных вод разработан Р. Chamberlain и соавт., которые предложили измерение максимального вертикального размера свободного участка околоплодных вод. При нормальном количестве амниотической жидкости этот размер находится в пределах от 2 до 8 см, при величине размера от 2 до 1 см говорят о пограничном количестве вод, при уменьшении размера менее 1 см - о маловодий.

Большинство исследователей предпочитают для диагностики мало- и многоводия использовать расчет ИАЖ, который был предложен J. Phelan и соавт. Для определения ИАЖ полость матки необходимо разделить на четыре квадранта. Белая линия живота делит матку на правую и левую половины, линия на уровне пупка - на верхнюю и нижнюю части. Далее определяется глубина (вертикальный размер) наибольшего кармана амниотической жидкости в каждом квадранте. Сумма четырех значений представляет собой ИАЖ. Нормативные значения ИАЖ представлены в таблице.

Существует множество причин, приводящих к маловодию. К наиболее частым относятся обструкция мочевыводящих путей со вторичным поражением паренхимы почек, агенезия почек плода, патология плаценты, подтекание вод, ХА и некоторые другие.

Диагноз маловодия устанавливают в случаях, когда численные значения индекса находятся ниже 5 процентиля для данного срока беременности. Особого внимания заслуживают пациентки, у которых численные значения индекса составляют менее 2,5 процентиля, что свидетельствует о выраженном маловодий, которое никогда не сопровождает нормальные беременности и требует тщательного исследования плода.

Для улучшения оценки структур плода при выраженном маловодии некоторые исследователи предлагают вводить в полость амниона 200-500 мл изотонического раствора хлористого натрия, что значительно улучшает визуализацию.

При выраженном маловодий прогноз для жизни и здоровья можно расценить как неблагоприятный. В нашей практике во всех случаях истинного маловодия произошло либо самопроизвольное прерывание беременности, либо наступила антенатальная гибель. Несколько новорожденных умерли в раннем неонатальном периоде. Более чем в 40% наблюдений у плодов были выявлены врожденные пороки развития или ХА.

Многоводие характеризуется увеличением численных значений ИАЖ более 97,5 процентиля. Многоводие - одна из форм акушерской патологии, связанная с избыточным накоплением в амниотической полости околоплодных вод (более 2,0 л). Диагноз избыточного количества вод, также как и маловодия, быстро и точно ставится при ультразвуковом исследовании.

Многоводие может быть острым и хроническим. Острое многоводие встречается крайне редко: 1 случай на 3888-14383 родов, возникаете 16-27 нед, чаще наблюдается при монозиготной двойне, инфекционных заболеваниях, особенно вирусных. Более часто встречается хроническое многоводие. Оно, как правило, впервые диагностируется в III триместре беременности и имеет более стертую клинику. По данным J. Phocas и соавт., частотахронического многоводия колеблется от 0,17 до 2,8%.

Причины многоводия до конца не изучены, основные из них представлены в таблице. Из заболеваний матери на первом месте среди причин, приводящих к увеличению объема околоплодных вод, стоит сахарный диабет, на долю которого приходится 1,3-36,1% среди всех случаев многоводия. По мнению ряда исследователей, в этих клинических ситуациях увеличение количества вод связано с ответной реакцией эпителия амниона на высокое содержание сахара в околоплодных водах. Другие авторы не нашли этой связи и предположили, что многоводие является следствием полиурии плода в ответ на повышенный переход глюкозы к плоду. Однако J. Wladimiroff и соавт., L. Van Otterlo и соавт, исследуя с помощью эхографии почасовой диурез у плодов при наличии сахарного диабета у матерей, обнаружили, что во всех случаях диурез был в пределах нормы. Возможно, развитию многоводия при диабете способствуют изменения в сосудистой системе миометрия. Компенсация диабета приводит к уменьшению частоты многоводия.

При наличии иммунизации частота многоводия колеблется от 1 до 11,5%. Если изоиммунизации не было, то частота многоводия невелика -0,4-1,1%. B.C. Трубников обнаружил многоводие при отечной форме гемолитической болезни плода у 94% беременных. Многоводие и водянка могут быть результатом гипопротеинемии, анемии, обструкции венозного возврата вследствие гепатомегалии, а также сердечной недостаточности.

Роль инфекции в этиологии многоводия обсуждается много лет. Ряд авторов указывают на значение вирусной инфекции, токсоплазмоза, краснухи, сифилиса в возникновении многоводия. В последние годы все большее значение отводится хламидиям и генитальным микоплазмам. По данным В.В. Ивановой и Л.Д. Ярцевой и соавт., около 15-30% женщин с многоводием во время беременности перенесли инфекционные заболевания. Развитию многоводия при инфекционном поражении способствует нарушение резорбции вод.

Многоводие в 1,4-9% случаев возникает при монозиготной двойне. В 16% случаев при монозиготной двойне развивается фето-фетальный трансфузионный синдром. Поданным Е. Robertson и К. Neer, при монохориальной двойне в 49-100% случаев в плаценте имеются артериовенозные шунты, через которые кровь поступает от плода-донора к плоду-реципиенту, т. е. возникает как бы третий круг кровообращения. В итоге плоды имеют разную массу тела. R. Achiron и соавт установили повышенную продукцию мочи плодом-реципиентом, что наряду с повышенной секреторной активностью амниотического эпителия в условиях повышенного кровоснабжения приводит к развитию многоводия.

При многоводии высока частота пороков развития плода, которая колеблется от 8,4 до 63%. Первое место среди аномалий развития плода при многоводии занимают пороки центральной нервной системы. Наиболее часто встречается анэнцефалия, при которой многоводие наблюдается в 60% случаев. D. Abramovich и J. Pritchard считают, что при анэнцефалии нарушается механизм глотания плода.

Синдром Дауна, трисомия 13, 18 и другая хромосомная патология встречается при многоводии в среднем в 3% случаев. Развитие многоводия здесь обусловлено разнообразными причинами. Например, пороки сердца наблюдаются в 40% случаев при синдроме Дауна, пороки развития желудочно-кишечного тракта в 15% наблюдений.

Основными причинами многоводия среди поражений легких плода являются врожденный аденоматозный порок их развития и хилоторакс. Многоводие в этих случаях может быть результатом сдавления пищевода плевральным выпотом и увеличенными легкими. При гипоплазии легких повышение ультрафильтрационного давления в легких приводит к повышенной продукции амниотической жидкости. Урежение дыхательных движений плода при скелетных аномалиях снижает реабсорбцию вод через легкие.

Наличие многоводия при пороках развития желудочно-кишечного тракта связано с тем, что нормальный плод заглатывает большое количество амниотической жидкости, регулируя тем самым объем вод. Поэтому при нарушении проходимости желудочно-кишечного тракта, обусловленной не только пороками его развития, но и сдавлением кистой яичника, кольцевидной поджелудочной железой и другими образованиями, возникает многоводие.

Повышение венозного давления при ретроперитонеальном фиброзе плода или развитие артериовенозного шунтирования при хориоангиомах может приводить к многоводию. Частота хориоангиом при многоводии составляет 0,7-1%. Многоводие развивается только в случаях, когда диаметр опухоли превышает 5 см или при множественныхопухолях. Н. Wallenburg описал случай сочетания большой хориоангиомы и сердечной недостаточности у плода и сделал предположение, что причиной многоводия явился водный дисбаланс из-за патологии плода. Эта гипотеза подтверждается обнаружением гипопротеинемии, гипонатриемии, отекау плодов при множественных или больших хориоангиомах. Такова же причина многоводия при крестцово-копчиковой тератоме. Продукция мочи плодом в этих случаях не изменяется.

В 20,1-66,7% случаев причину многоводия установить не удается и оно расценивается как идиопатическое. Очевидно, что частота идиопатического многоводия будет тем ниже, чем тщательнее будет выполнено обследование в антенатальном периоде.

При выраженном многоводии и отсутствии пороков развития, не совместимых с жизнью, возможно проведение лечебных амниоцентезов, направленных на уменьшение количества околоплодных вод и нормализацию маточного тонуса.

Таким образом, изучение количества и эхогенности околоплодных вод играет важную роль в скрининговом эхографическом исследовании и помогает врачу уточнить клинический диагноз. Все случаи выраженного мало- и многоводия заслуживают большого внимания, поскольку могут являться первыми ультразвуковыми признаками врожденной и наследственной патологии, поэтому при отсутствии явных причин аномального количества вод и нормальной анатомии плода во всех случаях целесообразно проводить динамический ультразвуковой контроль.

- Читать далее "Многоплодная беременность. Эпидемиология многоплодной беременности."