Плодово-материнское кровотечение после кордоцентеза. Интенсивная терапия плода после кордоцентеза
Кордоцентез, проводимый в лечебных целях, часто связан с попаданием крови плода в организм матери. При обследовании пациенток, у которых плоду проводилась внутриутробная трансфузионная терапия с помощью серии последовательных кордоцентезов, было выявлено, что трансплацентарные плодово-материнские кровотечения (которые определяли по увеличению концентрации а-фетопротеина в крови беременной более чем на 50% от исходного уровня) происходили примерно в 40% случаев и достоверно чаще наблюдались при расположении плаценты на передней (по сравнению с задней) стенке матки (65,6% и 16,6% соответственно, р < 0,001).
Эти данные были подтверждены результатами других исследователей. В среднем объем крови плода, попадающий в организм матери, составлял 2,4 мл (3,1% от общего объема фетоплацентарной крови). Плодово-материнские кровотечения чаще происходили в тех случаях, когда кордоцентез длился более 3 мин и сопровождался двумя или более попытками введения иглы. Взаимосвязи между объемом трансплацентарного кровотечения, сроком беременности и типом процедуры (диагностический или лечебный кордоцентез) выявлено не было.
Несмотря на использование трансплацентарного доступа при кордоцентезе, частота возникновения этого осложнения весьма мала, и в литературе до сих пор было опубликовано только одно наблюдение на эту тему.
В 7% случаев после кордоцентеза возникает нерегулярная сократительной активность матки. Частота преждевременных родов после процедуры в популяции с низким риском осложнений беременности составляет 5-5,7%. В связи с этим можно предположить, что данное инвазивное вмешательство не увеличивает риск рождения недоношенных детей.
![кровотечение после кордоцентеза](Img/363.jpg)
Интенсивная терапия плода после кордоцентеза
Риск развития осложнений, угрожающих жизни плода во время или сразу же после проведения кордоцентеза, достаточно мал. В сроки беременности, когда рожденный плод уже будет жизнеспособен, методом выбора является проведение экстренного трансабдоминального оперативного родоразрешения путем кесарева сечения и проведение реанимации новорожденного в отделении интенсивной терапии. Если степень зрелости легочной ткани плода неизвестна или предполагается, что она окажется недостаточной, с целью повышения ее зрелости за несколько дней до проведения процедуры беременной назначают короткий пероральный курс стероидов.
Однако рандомизированного анализа соотношения риска и пользы данного назначения не проводилось.
В случаях, когда срок беременности еще не позволяет выполнить кесарево сечение в связи с высоким риском последующей заболеваемости и смертности плода вследствие недоношенности, можно предпринять попытку провести ему реанимационные мероприятия не родоразрешая беременную. При продолжающейся брадикардии у плода необходимо немедленно начать терапию, направленную на улучшение перфузии матки и оксигенации крови беременной.
Для этого женщине обеспечивают положение на левом боку, предлагают дышать через кислородную маску и начинают внутривенную инфузионную терапию. Если брадикардия связана с гипертонусом миометрия или начавшимися схватками, необходимо подкожно или внутривенно ввести токолитики. Если и после этого брадикардия сохраняется или усугубляется, необходимы более решительные меры, поскольку выраженное снижение кровотока (вплоть до его отсутствия) в системе фетоплацентарной циркуляции не позволяет обеспечить плоду достаточную периферическую оксигенацию, газообмен и поступление лекарственных веществ из кровотока матери.
В современной литературе встречаются единичные сообщения о внутриутробной реанимации плода, при этом нельзя исключить, что при выборе наблюдений для публикаций предпочтения отдавались случаям с благоприятным исходом. Имеется одно наблюдение, где описаны наружные манипуляции, производимые через переднюю брюшную стенку беременной с целью непрямого массажа сердца плода. Если игла все еще находится в просвете сосуда пуповины, можно ввести адреналин или осуществить инфузию растворов для увеличения объема циркулирующей крови (ОЦК).
При определении дозы вводимых веществ учитываются предполагаемый вес плода и рассчитанный с его помощью общий объем фетоплацентарной крови. В литературе не приводится данных о целесообразности введения атропина в этих случаях. Если брадикардия развивается вторично как следствие продолжающегося после кордоцентеза кровотечения (диагностированного или предполагаемого), у плода имеется высокий риск возникновения гиповолемического шока, в связи с чем лечение, направленное на восстановление ОЦК, будет являться методом выбора в такой ситуации.
Для врача, осуществляющего интенсивную терапию, должно быть очевидно, что при выявлении у плода отсутствия венозного кровотока вводимые лекарственные препараты не достигнут его сердца. В этих условиях или в случае необходимости повторного введения иглы следует рассмотривать возможность проведения кардиоцентеза. Такая тактика была успешно применена для реанимации 20-недельного плода с болезнью Виллебранда. После кордоцентеза у него возникла выраженная брадикардия, продолжавшаяся 5 мин, вызванная большим по объму плодово-материнским кровотечением. С целью спасения плода в экстренном порядке был выполнен кардиоцентез и трансфузия 30 мл материнской крови. Необходимо, чтобы все инструменты, которые могут потребоваться для реанимации плода, всегда находились в операционной и были готовы к использованию. Для определения наиболее эффективных протоколов интенсивной терапии при критическом состоянии плода, находящегося in utero, необходимо создание единого регистра, куда заносились бы данные всех попыток реанимационных мероприятий и их исходы.
- Читать далее "Цитогенетическое исследование крови плода. Роль цитогенетической диагностики крови плода"
Оглавление темы "Исследование крови у плода":1. Оценка исследуемой крови плода. Показатели крови плода
2. Длительность кордоцентеза. Осложнения кордоцентеза
3. Кровотечение после кордоцентеза. Гематома пуповины и брадикардия после кордоцентеза
4. Плодово-материнское кровотечение после кордоцентеза. Интенсивная терапия плода после кордоцентеза
5. Цитогенетическое исследование крови плода. Роль цитогенетической диагностики крови плода
6. Исследование крови на внутриутробную инфекцию. Диагностика токсоплазмоза и краснухи по крови плода
7. Внутриутробная цитомегаловирусная инфекция и ветряная оспа. Парвовирусная инфекция плода
8. Гибель плода при парвовирусной инфекции. Диагностика парвовирусной инфекции плода
9. Угроза прерывания беременности. Нарушение целостности плодного пузыря
10. Иммунодефицитные состояния плода. Признаки иммунодефицита у плода