Инфаркт миокарда (ИМ) представляет собой гибель участка миокарда в результате длительной тяжелой ишемии. До настоящего времени это наиболее значимая форма ИБС. Около 1,5 млн человек в США ежегодно переносят ИМ.

а) Заболеваемость и факторы риска. ИМ может произойти практически в любом возрасте, однако частота его возникновения увеличивается с годами, особенно в случае генетической предрасположенности к атеросклерозу. Около 10% ИМ возникает у лиц моложе 40 лет и 45% — у лиц моложе 65 лет. Частота ИМ у лиц с белым и темным цветом кожи одинакова. На протяжении всей жизни риск ИМ у мужчин значительно выше, чем у женщин. Женщины защищены от ИМ и других болезней сердца в репродуктивном периоде, за исключением случаев, когда есть условия, предрасполагающие к атерогенезу.

Однако снижение уровня эстрогенов после менопаузы ассоциируется с быстрым увеличением заболеваемости ИБС, и ИБС становится наиболее распространенной причиной смерти женщин пожилого и старческого возраста. Тем не менее в настоящее время не считают, что заместительная гормональная терапия в постменопаузе защищает от атеросклероза и ИБС в достаточной степени.

б) Патогенез. Рассмотрим механизмы развития и последствия ишемии миокарда.

Окклюзия коронарных артерий. В типичных случаях ИМ наиболее вероятна следующая последовательность событий:
1. Первичным процессом является внезапное изменение атеросклеротической бляшки — геморрагия, эрозия, изъязвление, разрыв или растрескивание.
2. Когда обнажаются субэндотелиальный коллаген и некротическое содержимое бляшки, тромбоциты на этом участке адгезируют и активируются, высвобождая содержимое своих гранул, затем происходит агрегация с образованием микротромбов.
3. Медиаторы, высвобождаемые тромбоцитами, стимулируют спазм сосудов.
4. Тканевой фактор активирует процесс коагуляции, дополнительно увеличивая размер тромба.
5. Часто тромб, увеличиваясь в размерах, полностью закрывает просвет сосуда в течение нескольких минут.

Предложенная последовательность процессов основана на:
(1) данных аутопсии пациентов, умерших от острого ИМ;
(2) данных ангиографии, указывающих на высокую частоту тромботической окклюзии вскоре после ИМ;
(3) выраженном положительном эффекте коронарной реваскуляризации (например, с помощью тромболизиса, ангиопластики, применения стентов или хирургического вмешательства) после ИМ;
(4) обнаружении при ангиографии остаточных изменений атеросклеротических бляшек после тромболизиса.

Коронарная ангиография, выполненная в течение 4 час от начала ИМ, выявляет тромб в коронарной артерии в 90% случаев, а через 12-24 час от начала ИМ — только в 60% случаев, что свидетельствует о некоторой степени разрешения окклюзии благодаря фибринолизу и/или ослаблению спазма.

В 10% случаев трансмуральный ИМ происходит в отсутствие типичной патологии коронарных сосудов. В таких ситуациях ответственными за снижение коронарного кровотока могут быть другие механизмы:
- спазм сосудов. Может быть вызван различными причинами, например злоупотреблением кокаином, и может ассоциироваться с агрегацией тромбоцитов;
- эмболия. Эмболы попадают в коронарные артерии из левого предсердия при фибрилляции предсердий, пристеночном тромбозе в левых отделах сердца, вегетациях при инфекционном эндокардите, наличии внутри сердца протезного материала либо из правых отделов сердца или периферических вен {парадоксальные эмболы), проникая через открытое овальное окно;
- ишемия в отсутствие коронарного атеросклероза и тромбоза. Вероятно, к ишемии приводят такие нарушения во внутристеночных коронарных сосудах, как васкулит, гематологические заболевания (например, серповидно-клеточная анемия, амилоидоз) и расслоение стенки сосуда, а также снижение артериального давления (шок) или неправильная «защита» миокарда во время операции на сердце.

в) Реакция миокарда. Обструкция коронарной артерии снижает доставку крови в определенную область миокарда, вызывая ишемию, дисфункцию миокарда и возможную гибель кардиомиоцитов. Анатомическая область, снабжаемая кровью из этой артерии, является зоной риска. Исход зависит главным образом от тяжести поражения и продолжительности ограничения кровотока.

Ранним биохимическим последствием ишемии миокарда является прекращение аэробного метаболизма в течение нескольких секунд после начала ишемии, приводящее к недостаточному образованию высокоэнергетических фосфатов (креатинфосфата и аденозинтрифосфата) и накоплению потенциально вредных метаболитов (в частности, лактата). В результате исключительной зависимости функции миокарда от кислорода тяжелая ишемия индуцирует утрату сократимости уже в течение 1 мин. Прекращение функции способно вызвать острую сердечную недостаточность задолго до гибели клеток миокарда.

Ультраструктурные изменения (включая расслабление миофибрилл, истощение запасов гликогена, набухание клеток и митохондрий) также происходят в течение нескольких минут от начала ишемии. Тем не менее эти ранние изменения потенциально обратимы. Как показали экспериментальные и клинические исследования, лишь тяжелая ишемия длительностью 20-30 мин или более приводит к необратимому повреждению (некрозу) кардиомиоцитов. Ультраструктурные изменения при необратимом повреждении кардиомиоцитов (в первую очередь структурные дефекты сарколеммы) наблюдаются лишь после длительной, тяжелой ишемии миокарда (это происходит при снижении кровоснабжения до 10% нормы или ниже).

Ключевым признаком ранней фазы некроза кардиомиоцитов служит нарушение целостности сарколеммы, что позволяет внутриклеточным макромолекулам высвобождаться из клеток в интерстициальную ткань сердца и в конечном итоге — в микрососудистое русло и лимфатические сосуды области инфаркта. Тесты, позволяющие определить уровень белков миокарда в крови, имеют большое значение для диагностики и лечения ИМ (см. далее). При увеличении длительности тяжелой ишемии нарушается микроциркуляция. Прогрессирование этих процессов во времени представлено в таблице ниже.

В большинстве случаев острого ИМ необратимое повреждение сердца происходит после определенного периода времени, как правило через 2-4 час. Это дает возможность провести раннее вмешательство на коронарных сосудах для восстановления перфузии и спасти как можно больше миокарда, находящегося в зоне повышенного риска.

Прогрессирование ишемического некроза в миокарде в общем виде представлено на рисунке ниже. Ишемия наиболее выражена в зоне субэндокарда, т.е. необратимое поражение ишемизированных кардиомиоцитов происходит в первую очередь в субэндокардиальной зоне. При более обширной ишемии «фронт» гибели клеток распространяется, захватывая все большую площадь. На локализацию, размеры и морфологические признаки острого ИМ влияют следующие факторы:
- локализация, тяжесть и скорость развития коронарной обструкции вследствие атеросклероза и тромбоза;
- размер сосудистого ложа, перфузируемого сосудами, подвергшимися обструкции;
- продолжительность окклюзии;
- метаболические потребности миокарда и его потребность в кислороде в зоне повышенного риска;
- степень развития коллатеральных кровеносных сосудов;
- наличие, локализация и тяжесть коронарного спазма;
- другие факторы, например ЧСС, сердечный ритм и степень оксигенации крови.

Необратимое повреждение миокарда обычно завершается в течение 6 час от начала тяжелой ишемии миокарда. В тех случаях, когда система коллатеральных коронарных артерий развита в достаточной степени под влиянием хронической ишемии, этот срок удлиняется и может превысить 12 час.

Определение области миокарда, которую перфузируют основные коронарные артерии, помогает установить корреляцию между уровнем сосудистой обструкции и зоной ИМ. Передняя нисходящая ветвь левой коронарной артерии кровоснабжает большую часть верхушки сердца (дистальный отдел желудочков), переднюю стенку левого желудочка и передние две трети межжелудочковой перегородки. Коронарную артерию (правую коронарную или огибающую), перфузирующую заднюю треть межжелудочковой перегородки, называют доминантной (несмотря на то что передняя нисходящая и огибающая артерии вместе перфузируют большую часть миокарда левого желудочка).

При доминантной правой коронарной артерии, что встречается у 80% индивидов, огибающая артерия перфузирует только латеральную стенку левого желудочка, а правая коронарная артерия снабжает всю свободную стенку правого желудочка, заднебазальную стенку левого желудочка и заднюю треть межжелудочковой перегородки. Таким образом, повреждение левого желудочка может вызвать окклюзия как правой, так и левой коронарной артерии. Правая и левая коронарные артерии функционируют как концевые артерии, хотя анатомически в большей части сердца присутствуют многочисленные межкоронарные анастомозы (сосудистые соединения, обеспечивающие коллатеральное кровообращение).

В здоровом сердце через коллатерали проходит небольшое количество крови, однако, когда артерия резко сужена, кровь из системы с высоким давлением в систему с низким давлением проходит через коллатерали и вызывает их расширение. Таким образом, расширение и развитие коллатералей под влиянием ишемии могут играть важную роль в кровоснабжении областей миокарда, которые без этого могут быть лишены необходимой перфузии.

- Рекомендуем ознакомиться со следующей статьей "Различия трансмурального и субэндокардиального инфаркта миокарда"

1. Механизмы развития (патофизиология) ишемической болезни сердца
2. Механизмы развития (патофизиология) стенокардии
3. Механизмы развития (патофизиология) инфаркта миокарда
4. Различия трансмурального и субэндокардиального инфаркта миокарда
5. Морфология инфаркта миокарда
6. Механизмы развития (патофизиология) реперфузии инфаркта миокарда
7. Клиника и маркеры инфаркта миокарда
8. Механизмы развития (патогенез) осложнений инфаркта миокарда
9. Механизмы развития (патогенез) хронической ИБС
10. Механизмы развития (патогенез) внезапной сердечной смерти