Тактика хирурга при меланоме (malignant melanoma)

Меланома является наиболее опасной из злокачественных опухолей кожи. Поведение опухоли зачастую непредсказуемо, процесс бывает медленным, без осложнений, а бывает быстрым и отягощенным. Частота заболевания в среднем во всем мире около 1 на 100000 населения и она растет с каждым годом, например, в США в 1971 было 4,1 случая на 100000, по сравнению с 7 в 1986 г. В скандинавских странах также наблюдается существенный рост числа новых случаев: за последнее десятилетие в 5-6 раз.

Опухоль возникает из клеток, производящих меланин. Эмбриональным источником является нервный валик (neural crest). Опухоль в большинстве случаев появляется на коже, но может появиться и в других органах.

Существует возрастной пик заболевания, который приходится на 36-55 лет, у детей первичная опухоль встречается редко. Обычно частота возникновения равна у разных полов с тенденцией к небольшому повышению у мужчин.

Этиология меланомы. При наличии родимых пятен, из которых меланома развивается в 2/3 случаев, наиболее опасны диспластические невусы.

Гигантский волосяной невус (Giant Hairy Nevus) - врожденный; из него меланома возникает с частотой 8-10%. Наличие светлой кожи и светлых глаз в дополнение к множественным родимым пятнам повышает вероятность появления меланомы. Солнечная радиация повышает опасность заболевания меланомой. Последние исследования показали, что массированная радиация в короткие промежутки времени для групп светлокожего населения (скандинавы, отправляющиеся в отпуск) более опасна, чем для людей, подвергающихся воздействию солнечной радиации длительное время (моряки, крестьяне).

Существуют наследственные заболевания, такие как пигментная ксеродерма (Xeroderma pigmentosum), упомянутая выше, Famm (заболевание, передаваемое доминантным геном с появлением большого числа диспластических невусов) с очень высокой частотой меланомы в сравнительно молодом возрасте.

Классификация меланомы. Существует несколько классификаций меланомы по клиническим проявлениям, гистологическому типу и пр. Наиболее распространена классификация по Кларку (Clark), основанная на клинических проявлениях:
1. Поверхностно распространяющаяся меланома (SSM Superficial spreading Malignant Melanoma). Наиболее распространенный тип заболевания.
2. Злокачественное лентиго (Lentigo Maligna) - меланома, часто встречающаяся у пожилых и старых людей на открытых участках кожи, в основном, на лице. В большинстве случаев существующее нарушение подвергается изменению, например, веснушки Хатчинсона, которые являются причиной 15% всех меланом. Наименее агрессивная опухоль: 5-летняя выживаемость (5 years survival) 60-70%.
3. Узелковая меланома (Nodular melanoma). Появляется как выступающяя над поверхностью кожи опухоль, однородная по консистенции и по окраске. Может возникнуть на любом участке тела, составляет 10% всех меланом. Более агрессивна, чем предыдущая, т.к. в момент обнаружения имеется более глубокое проникновение опухоли.
4. Меланома конечностей (Acral lentigous melanoma). Часто встречается у людей с темной кожей. Появляется обычно на ладонях, ступнях, ногтевых валиках. Составляет 3-4% всех меланом. Наиболее агрессивная опухоль. Обычно обнаруживается поздно, из-за необычной локализации.

Имеется дополнительная группа, включающая неклассифицированные случаи. Сюда входят врожденная меланома, заключенная в волосатый врожденный невус, амеланотическая (беспигментная) меланома редкий и наиболее агрессивный вид, злокачественный голубой невус (Malignant blue nevus) редкий вариант доброкачественного заболевания.

При наружном осмотре для диагностики меланомы следует обратить внимание на некоторые признаки: размер пятна более 1 см увеличивает опасность; цвет различие оттенков в одном и том же пятне; форма неопределенная, асимметричная; границы нечеткие и не округлые.

Для определения стадии и прогноза используется гистологическая диагностика. Определяются уровни по степени проникновения опухоли.

По классификации Кларка:
- уровень I - проникновение до базальной мембраны;
- уровень II - проникновение до сосочкового дермиса;
- уровень III - проникновение вглубь сосочкового дермиса; уровень IV - проникновение до ретикулярного дермиса;
- уровень V - проникновение в подкожный жировой слой.

Другая классификация предложена в 1970 г. Бреслоу (Breslow). Ею больше пользуются при прогнозировании, но используют и оба метода вместе.

Меланома
Меланома

Классификация Бреслоу основана на проникновении опухоли на мм.
I - до 0,76 мм.
II - от 0,76 до 1,5 мм.
III - от 1,5 до 4 мм.
IV - свыше 4 мм.

Деление на стадии, принятое Американским Обществом Раковых Заболеваний (AJCC), включает оба метода и метод TNM.

Лечение меланомы

Лечением выбора при меланоме является обширное иссечение опухоли. До настоящего времени обширное иссечение включало поля до Зсм, не принимая во внимание степень проникновения опухоли. В настоящее время принято производить иссечение опухоли с полями до 1см при проникновении до 1мм, от 1 до 2мм иссечение опухоли в границах 2-3 см, в зависимости от агрессивности. При проникновении на 2мм и больше производят иссечение с полями в Зсм.

При широком иссечении нередко возникает необходимость в пересадке кожи. В некоторых случаях есть необходимость провести диссекцию близлежащих лимфатических желез (ELND). Показаниям к тому служит проникновение по Бреслоу на 1,5-4 мм; при проникновении менее 0,76 нет необходимости в ELND.

При проникновении от 0,76 до 1,5 мм следует удалять лимфатические железы, только если присутствует клиника вовлечения желез, либо при наличии агрессивной опухоли. Доказано, что при проникновении свыше 4 мм ELND не меняет прогноза. При глубоко проникающих опухолях, при которых иссечение недостаточно, есть необходимость в дополнительном лечении, которое пока еще является экспериментальным.

Региональная перфузия - периферическое введение цитотоксических лекарств, таких как Мелфален, Цисплатин совместно с TNF (tumor necrotisity factor), иногда с местным согреванием. Это эффективно в случаях прогрессивной стадии и при локализации опухоли на нижних конечностях.

Химиотерапия. Обычно нет селективного вещества, но при использовании Дакарабазина или Dtic наблюдается регрессия 50% опухоли. Лучшие результаты наблюдаются при подключении Цисплатина или Блеомицина. Подобное лечение дает хорошие результаты в 24-33% случаев.

Неспецифическая иммунизация. Проделаны эксперименты по активизации иммунной системы посредством введения неспецифических антител, таких как BCG, Corynebacterium Parvum.

Специфическая иммунизация - подготовка активированных клеток и введение их больным меланомой. Выработка клона из клеток меланомы для производства противомеланомной сыворотки. Это инъекции интерферона IL2 и подобных, образование Моноклона FD.

Облучение приносит незначительный успех, т.к. обычно опухоль нечувствительна к нему.

Несмотря на современные методы лечения, наиболее действенным является максимально раннее обнаружение опухоли, и, что наиболее важно, предупреждение заболевания: ограниченное пребывание на солнце.

Узловая меланома
а - Узловая меланома у пациентки 61 года.
Год назад заметила на спине узелок, который медленно увеличивался.
Иссечение, гистология — узловая пигментная меланома с умеренно выраженным полиморфизмом клеточных структур.
Элементами опухоли являются невусоподобные клетки, эпителиоидные, многоядерные гигантские с наличием внутри- и внеклеточно глыбок меланина.
Толщина опухоли — 5 мм, инвазия по Кларку — III, установлена стадия IIB.
б - Узловая меланома у пациента 65 лет, стадия IB, рТ2а, N0, М0.
Очаг поражения появился 7 месяцев назад на неизмененной коже в области спины.
Иссечение, гистология — пигментная меланома, толщина опухоли — 2 мм, инвазия по Кларку — III.
в - Меланома кожи бедра у пациента 62 лет, стадия IB, pT1b, N0, М0.
Год назад был установлен диагноз— первичномножественные метахронные злокачественные опухоли: меланома кожи подключичной области справа, стадия IIА, рТЗа, N0, М0 и базальноклеточный рак спинки носа.
Меланома удалена с помощью широкого иссечения, а базалиома — лазерного выпаривания. Проводилась иммунотерапия.
В течение последующего года возник данный новый очаг меланомы (не метастаз) в области бедра.

- Рекомендуем следующую статью "Тактика хирурга при доброкачественной опухоли кожи"

Оглавление темы "Тактика хирурга при болезнях кожи":
  1. Тактика хирурга при опухоли кожи
  2. Тактика хирурга при базальноклеточном раке кожи (синдроме Басекса)
  3. Тактика хирурга при пигментной ксеродерме (xeroderma pigmentosum)
  4. Тактика хирурга при плоскоклеточном раке кожи (болезни Боуэна)
  5. Тактика хирурга при меланоме (malignant melanoma)
  6. Тактика хирурга при доброкачественной опухоли кожи
  7. Тактика хирурга при опухоли придатка кожи
  8. Тактика хирурга при мезодермальных опухолях кожи
  9. Тактика хирурга при невральных опухолях
  10. Тактика хирурга при эпидермальных опухолях

Рекомендуемое нашими посетителями:

Ждем ваших вопросов и рекомендаций: