Советы по осмотру меланомы

1. Кратко расскажите о риске развития меланомы.

Риск развития меланомы постоянно увеличивается; лидирующее место по частоте новых случаев заболевания занимают Австралия и Новая Зеландия (37,7 случаев на 100 тыс. мужчин и 29,4 случая на 100 тыс. женщин). У белых американцев заболеваемость только за два последних десятилетия увеличилась более чем в 3 раза и составляет 6,4 случая на 100 тыс. мужчин и 11,7 случаев на 100 тыс. женщин. С 1930 г. риск развития меланомы в США вырос на 2000% (с 1/1500 до 1/65).

Если учитывать неинвазивную меланому in situ, заболеваемость в настоящее время составляет 1/37 американцев. Следовательно, необходима точная диагностика, поскольку, в отличие от базального и плоскоклеточного рака, меланома очень агрессивна. С ней связаны 6 из 7 случаев смерти от рака кожи. Так, каждый час от метастазов меланомы умирает один американец.

2. У кого возникает меланома?

У людей со светлой кожей и:
(1) избыточной инсоляцией в детстве и солнечными ожогами, сопровождающимися образованием пузырей,
(2) многочисленными или атипичными невусами, и/или
(3) отягощенным семейным анамнезом.

Следовательно, необходимо регулярно и тщательно осматривать кожу, поскольку в этом случае можно выявить заболевание на более ранней и менее инвазивной стадии.

Средний возраст возникновения поверхностно распространяющейся (наиболее частого вида) меланомы составляет 44 года, но меланома также является наиболее частым злокачественным новообразованием у представителей белой расы на 2-3-м десятилетиях жизни.

3. По каким морфологическим признакам можно заподозрить меланому?

Как обычно, начинать следует со сбора анамнеза. Поскольку в половине случаев меланому обнаруживают сами пациенты, необходимо спросить их о новых или существовавших ранее родинках, которые недавно стали увеличиваться в размерах, изменили цвет, форму или стали болезненными. Обратите внимание, что меланомы часто развиваются из меланоцитарных невусов, но в половине случаев возникают de novo.

Наличие болезненности при пальпации, боли, зуда, кровоточивости указывает на более инвазивный характер поражения. Необходимо уточнить наличие меланомы в анамнезе или случаев заболевания в семье, склонности к появлению солнечных ожогов, наличие солнечных ожогов в анамнезе. При непосредственном обследовании следует руководствоваться (1) правилом ABCD(E) (мнемоническое правило для диагностики меланомы) и (2) пересмотренными 7 критериями шкалы Глазго.

Меланома

4. Что такое правило ABCD(E)?

Это широко распространенный акроним для выявления симптомов, указывающих на наличие злокачественной меланомы. Согласно этому правилу, предложенному в 1985 г., меланому следует подозревать при наличии более одного из 5 следующих признаков:

• A (Asymmetry) — асимметрия: если поражение разделить на две половины, то они будут разными (одна половина опухоли не похожа не другую).
• В (Border irregularity) — неправильные границы: неровные или зазубренные (в отличие от гладких и ровных).
• С (Color variegation) — неравномерная окраска: наличие более одного оттенка.
• D (Diameter increase) — крупный размер: > 6 мм в диаметре.
• В этот список можно было бы добавить букву Е (Elevation above the skin surface — приподнятое положение над поверхностью кожи), однако поскольку возвышенное положение является признаком многих доброкачественных невусов, букву Е из списка часто исключают.

5. Каково значение признаков ABCD(E)?

Диагностическую ценность этих критериев оценивали в двух исследованиях. В первом при наличии > 1 диагностического признака из 5 чувствительность составила 92%. В другом, в котором оценивали только признаки BCD, при выявлении всех трех признаков чувствительность составила 100%, специфичность — 98%. Тем не менее проблемой остается критерий D, поскольку размер некоторых меланом не превышает 6 мм.

Поскольку критерий D в значительной степени снижает чувствительность правила, некоторые авторы предлагают совсем исключить его. Более того, учитывая имеющиеся данные, некоторые исследователи выступают против этого подхода и предлагают заменить Е (Elevation — возвышение) на Е (Enlargement — увеличение или Evolving — развитие), поскольку в большинстве случаев меланомы на ранней стадии незначительно возвышаются над поверхностью кожи, и, следовательно, этот признак не является надежным показателем злокачественности на ранней стадии заболевания; увеличение также может оказаться недостаточно точным признаком, поскольку отражает главным образом изменение размеров, но не описывает, например, изменение окраски, которое может иметь большое значение в прогрессировании заболевания.

Под развитием следует понимать не только собственно развитие поражения (т.е. любые изменения, включая изменения цвета), но и изменение его положения относительно поверхности кожи (elevation), а также увеличение (enlargement). В пользу этого свидетельствует наблюдение, что в 89-95 из 100 последовательно возникших меланом обнаруживают изменения всех трех признаков, а хотя бы один признак имеется в 100%.

Следовательно, остерегайтесь «развивающихся» невусов, т.е. невусов, у которых изменяются размеры, форма, поверхность (особенно — кровоточащих), цвет, и которые становятся зудящими или болезненными. Кроме того, остерегайтесь новых пигментных образований.

Меланома

6. Как часто терапевты могут диагностировать меланому?

Это зависит от ряда причин. В целом диагностика меланом характеризуется 50-97% чувствительностью и 96-99% специфичностью. Обследование дерматологом диагностически более значимо, как при непосредственном осмотре, так и по изображению. Другие врачи, в отличие от дерматолога, правильный диагноз устанавливают значительно реже (в 60% и 74% случаев соответственно).

Крайне важна ранняя диагностика (на основании анамнеза и данных непосредственного обследования), поскольку толщина опухоли на момент резекции является основным показателем, определяющим прогноз.

7. Что такое 7 критериев диагностики меланомы по пересмотренной шкале Глазго?

В Англии была разработана другая шкала для диагностики меланомы, включающая 3 основных и 4 вспомогательных критерия. Ее основу также в значительной степени составляет понятие эволюции (т.е. изменения). Три основных критерия фактически являются анамнестическими и включают изменение размера, формы и цвета, тогда как четыре вспомогательных критерия выявляются при непосредственном обследовании и часто на поздних стадиях заболевания, к ним относят наличие:
(1) воспаления;
(2) корок или кровоточивости;
(3) изменений чувствительности;
(4) диаметр более 7 мм. В системе оценки по шкале Глазго каждому основному критерию соответствуют 2 балла, каждому вспомогательному — 1 балл. Всех пациентов, у которых было выявлено более 1 основного критерия, следует направлять к дерматологу. Также необходимо обследовать всех больных, получивших 3 и более балла.

P.S. Метод ABCD (особенно, когда не требуется наличия всех четырех признаков) и система оценки меланомы по шкале Глазго обеспечивают очень высокую чувствительность, но крайне низкую специфичность.

8. Насколько эффективна система диагностики меланомы по шкале Глазго?

По данным нескольких исследований, чувствительность этого метода составила 79-100%, а специфичность — 30-37%.

9. Опишите методику проведения непосредственного обследования при меланоме.

Обследование следует проводить в хорошо освещенном помещении максимально тщательно: с головы до кончиков пальцев ног. Всегда необходимо осматривать волосистую часть головы, слизистую рта, наружные половые органы, ногти, кожу в межпальцевых складках на руках и на ногах. При полном обследовании кожных покровов вероятность выявления меланомы в 6,4 раза выше, чем при частичном осмотре. При многочисленных невусах особое внимание следует уделять невусам с атипичными признаками.

Помните, что меланомы также могут поражать кожу, глаза, уши, слизистую желудочно-кишечного тракта, мягкую и паутинную оболочки мозга, слизистую ротовой полости и половых органов.

Меланома

10. Опишите основные клинико-гистологические типы меланомы.

Выделяют 5 типов меланомы; все типы сначала проходят фазу радиального роста (часто на протяжении месяцев или даже лет), которая в конце концов переходит в фазу вертикального роста. Узловая меланома проходит только фазу вертикального роста.

Поверхностно-распространяющаяся меланома — наиболее частый тип меланомы (составляет свыше 70% всех случаев), который наиболее часто возникает вблизи существующего невуса. Появляется на 3-5-м десятилетиях жизни, обычно у мужчин располагается на спине, у женщин — на ногах, и на туловище у лиц обоего пола. Элементы плоские или немного приподняты над поверхностью кожи, с коричневой или пестрой поверхностью (с черными, голубыми, розовыми или белыми участками), > 6 мм в диаметре, с неровными границами.

Узловая меланома (составляет 15-30% всех меланом). Представляет собой папулу или полукруглый узелок черного, коричневого или синеватого цвета (также может быть бесцветной), расположенный на ноге или туловище. Как правило, характеризуется быстрым (в течение нескольких месяцев) ростом, часто изъязвляется и кровоточит, особенно после незначительных травм. Возникает на границе дермы и эпидермиса и растет вертикально в глубокие слои дермы с незначительным радиальным распространением.

Злокачественное лентиго считают предшественником in situ (внутриэпители-альным) меланомы типа злокачественного лентиго. Представляет собой плоские относительно крупные (> 3 см) гиперпигментированные неравномерно окрашенные участки с неровными краями. Чаще всего появляется на открытых солнцу участках кожи (особенно на голове, шее, руках). Возникающее поздно (на 5-6-м десятилетиях жизни) злокачественное лентиго может существовать в течение 10-15 лет, прежде чем трансформируется в меланому.
Тем не менее эта трансформация происходит редко (в 5-8% случаев) и, как правило, проявляется появлением коричнево-черной пятнистой окраски или приподнятых над поверхностью кожи черно-голубых узелков. Характеризуется радиальным ростом. Злокачественное лентиго часто называют веснушками Гетчинсона, в честь английского хирурга, который также описал триаду признаков врожденного сифилиса (триада Гетчинсона).

Меланома типа злокачественного лентиго (составляет 4-15% всех меланом). Возникает почти исключительно на открытых участках кожи у лиц пожилого и старческого возраста. Характеризуется крупными размерами (> 3 см), медленным (обычно в течение многих лет) ростом, более разнообразной (по сравнению со злокачественным лентиго) окраской.

Акрально-лентигинозная меланома у представителей белой расы встречается крайне редко (в 2-8% случаев), но часто возникает у лиц с темной кожей (афроамериканцев, представителей азиатских национальностей, латиноамериканцев), у которых ее частота составляет 29-72% от всех случаев меланом. Из-за несвоевременной диагностики исход часто неблагоприятный.

Возникает на ладонях, подошвах, под ногтевыми пластинами в виде одной или нескольких темных папул на пигментированном и неравномерно пятнистом фоне, часто напоминая меланому типа злокачественного лентиго. Подногтевые меланомы могут быть представлены диффузным изменением цвета ногтя или продольными пигментными полосами в толще ногтевой пластины. Отличительный признак — пигментированный участок распространяется до проксимального или латерального края ногтя (признак Гетчинсона).

11. Какие факторы определяют прогноз при I стадии меланомы?

Степень гистологических изменений. Чем меньше толщина поражения и чем ближе к поверхности оно располагается, тем прогноз лучше. При толщине меланомы < 0,75 мм 5-летняя выживаемость составляет 98%, при толщине > 4 мм — менее 50%. В целом при толщине меланомы > 1 мм прогноз менее благоприятный.

К другим факторам, ассоциированным с неблагоприятным прогнозом, относят наличие фазы вертикального роста, высокую скорость митоза, поражение кровеносных сосудов, наличие микроскопических сателлитов, изъязвление, сопровождающееся снижением выраженности лимфоидной инфильтрации. Наилучший прогноз у молодых женщин, особенно при расположении меланомы на конечностях, а не на туловище или голове.

- Читать далее "Советы по осмотру поражения кожи солнцем"

Оглавление темы "Осмотр при поражениях кожи":
  1. Советы по осмотру акрохордон (мягких бородавок)
  2. Советы по осмотру витилиго
  3. Советы по осмотру разноцветного лишая
  4. Советы по осмотру черного акантоза (акантокератодермии)
  5. Советы по осмотру меланоцитарного невуса
  6. Советы по осмотру себорейного кератоза
  7. Советы по осмотру меланомы
  8. Советы по осмотру поражения кожи солнцем
  9. Советы по осмотру образований кожи желтого цвета
  10. Советы по осмотру псориаза

Ждем ваших вопросов и рекомендаций: