а) Эмбриогенез щитовидной железы. Щитовидная железа (ЩЖ) закладывается у корня языка, а затем спускается к основанию шеи по ходу щитоязычного протока. По мере опускания к основанию шеи железа разделяется на две доли, соединенные перешейком. После того как ЩЖ достигает места окончательного расположения: ниже подъязычной кости и кпереди от трахеи, — щитоязычный проток облитерируется.

Нарушения этого нормального развития приводят к различным аномалиям ЩЖ или сохранению щитоязычного протока, что может быть выявлено при УЗИ.

б) Врожденный гипотиреоз. Врожденный гипотиреоз (ВГ) — заболевание, встречающееся приблизительно у 1 новорожденного из 3 тыс. Выделяют преходящую и постоянную формы. Преходящая форма встречается в 20% случаев, она может быть обусловлена дефицитом йода у матери, воздействием в период внутриутробного развития антитиреоидных препаратов, материнских антител к рецептору тиреотропного гормона или очень высоких доз йода. Постоянная форма ВГ может быть обусловлена нарушением синтеза гормонов, аутоиммунным заболеванием у новорожденного или нарушениями формирования ЩЖ (аплазией, гипоплазией или эктопией).

ВГ является наиболее простой, с точки зрения терапии, формой нарушения развития, и УЗИ помогает выявить его причину. У пациентов с преходящим ВГ или ВГ в результате нарушения синтеза гормонов или аутоиммунного тиреоидита на УЗИ обнаруживают нормально расположенную ЩЖ. Железа может иметь нормальные размеры при преходящем ВГ или быть увеличена при нарушении синтеза гормонов (рис. 1) или аутоиммунном заболевании. Если ВГ обусловлен нарушениями развития ЩЖ, при УЗИ обнаруживают отсутствие железы или ее сравнительно малые размеры.

в) Аплазия щитовидной железы. Аплазия ЩЖ проявляется ВГ и характеризуется полным отсутствием ткани ЩЖ. Этот порок развития обычно возникает спорадически, однако существуют и семейные формы, передающиеся как по аутосомно-доминантному, так и аутосомно-рецессивному типам. При УЗИ области шеи ткань ЩЖ в ее ложе не выявляется, а сцинтиграфия с I¹²³ не показывает накопления радиофармпрепарата.

г) Гипоплазия щитовидной железы. Иногда у детей с ВГ обнаруживают аномально маленькую ЩЖ с нормальным строением (рис. 2). Особенно часто такая патология выявляется при ВГ, сочетанном с трисомией по хромосоме 21 (у таких детей выше вероятность маленьких доброкачественных кист ЩЖ) (рис. 3). Существуют таблицы нормальных размеров ЩЖ для различных популяций. Их применяют при оценке размера ЩЖ у детей с ВГ или приобретенным гипотиреозом.

д) Гемиагенезия щитовидной железы. Гемиагенезия ЩЖ — редкая врожденная патология, при которой нарушается формирование одной из долей железы. Эта патология самая безвредная из всех пороков развития ЩЖ, значительно чаще она встречается у девочек. При гемиагенезии в подавляющем большинстве случаев отсутствует левая доля; правая доля имеет нормальные размеры и форму; перешеек, хотя и закругленный, обычно присутствует (рис. 4). По неизвестным причинам перешеек обычно отсутствует в более редких случаях правосторонней гемиагенезии (рис. 5).

Хотя гемиагенезия обычно выявляется случайно, многочисленные исследования показали, что у этих пациентов немного выше частота всех видов патологии ЩЖ — от гипертиреоза до рака. О такой патологии необходимо уведомить хирурга при любых оперативных вмешательствах в области шеи.

е) Эктопия щитовидной железы. Эктопированная, или аберрантная, ткань ЩЖ может быть обнаружена в любом месте по ходу ее нормальной миграции в нижнюю часть шеи в процессе эмбриогенеза, но чаще всего ее находят в корне языка. В таком случае это называется язычной дистопией ЩЖ (рис. 6). При УЗИ шеи обнаруживается гипоплазия ЩЖ или ее полное отсутствие. Применение других методов визуализации варьирует в зависимости от местных предпочтений и практики. Хотя сцинтиграфия с I¹²³ — очень чувствительный метод выявления эктопированной ткани ЩЖ, она не может точно определить местонахождение аберрантной ткани от корня языка до нижней границы шеи.

КТ с контрастным усилением наиболее эффективна в данном случае из-за высокого пространственного разрешения и возможности получения мультипланарных изображений, которые позволяют выявить мелкие фрагменты эктопированной ткани ЩЖ (рис. 7) и возможные рудименты щитоязычного протока.

ж) Кисты щитоязычного протока. Щитоязычный проток является временной структурой, в норме за время внутриутробного развития он полностью облитерируется. Если этого не происходит, в рудиментах может накапливаться жидкость, приводя к образованию кист шеи. До 90% кист щитоязычного протока (КЩП) манифестируют в первые 10 лет жизни, обычно в виде безболезненного сжимаемого образования, расположенного по срединной линии или около нее.

Характерно также увеличение и уменьшение размеров кист, связанное с раздражением из-за острых респираторных вирусных инфекций или небольших травм. Иногда КЩП могут инфицироваться и остро проявляться как болезненные образования с признаками воспалительного процесса. Если течение процесса не осложняется инфицированием или кровотечением, на УЗИ они выглядят как анэхогенные кистозные образования с повышенной звукопроводимостью и четкими, хорошо очерченными границами. Обычно такие образования сферические, но они могут иметь цилиндрическую форму (рис. 8).

Примерно половина всех кист выявляется на уровне подъязычной кости, остальные с равной вероятностью встречаются выше или ниже ее. КЩП не встречаются ниже уровня ЩЖ. Осложненные инфицированием или кровотечением КЩП могут иметь более эхогенное содержимое, перегородки и утолщенные, неровные края; иногда они выглядят солидными (хотя сохраняют повышенную звукопроводимость) (рис. 9). КЩП могут рецидивировать после резекции, поэтому при хирургическом лечении рекомендуется их полное иссечение.

з) Аномалии четвертого жаберного кармана. Еще одним эмбриологическим источником аномалий, которые могут повлиять на развитие ЩЖ у детей, является четвертый жаберный карман. К его аномалиям относятся разнообразные эпителиальные рудименты. При этом может быть нарушено развитие левой доли ЩЖ. Аномалии четвертого жаберного кармана могут осложняться инфекционными процессами и приводить к развитию гнойного тиреоидита, абсцесса, кистозного образования или свища, направленного к грушевидному синусу; УЗ-картина зависит от специфики осложнения.

Гнойный тиреоидит (как обусловленный патологией жаберного кармана, так и первичный) сначала выглядит как зона пониженной эхогенности в ЩЖ (рис. 10).

По мере прогрессирования процесса и развития абсцесса формируется сложное отграниченное скопление жидкости с гетерогенным и гипоэхогенным содержимым. Если данное состояние обусловлено патологией жаберного кармана, можно предположить наличие свища, распространяющегося в глубокие отделы шеи, по направлению к грушевидному синусу. Лучшего всего такие осложнения визуализируются на КТ с контрастированием (рис. 11).

и) Инклюзионные кисты. Маленькие эпидермальные инклюзионные кисты — еще одна частая причина пальпируемых образований шеи у детей. Патологоанатомически эти кисты характеризуются как дермоидные или эпидермоидные; это доброкачественные врожденные кисты, происходящие из включений эктодермы. При УЗИ они определяются как хорошо очерченные, аваскулярные образования, по эхогенности сходные с ЩЖ. УЗ-характеристики инклюзионных кист неспецифичны (рис. 12), но, из-за того что они содержат придатки кожи, дермоиды при визуализации могут иметь характеристики, идентичные жиру, что дает патогномоничную картину на МРТ и КТ.

к) Сосудистые мальформации. Сосудистые мальформации — частая причина объемных образований шеи в педиатрии. В широком смысле эти поражения являются группой доброкачественных врожденных пороков развития, вызванных неправильным формированием сосудов. Они классифицируются по типу измененного сосуда и поэтому подразделяются на лимфатические, венозные, венозно-лимфатические или артериовенозные мальформации. Они могут варьировать от преимущественно солидных до в основном кистозных образований. Несмотря на то что зачастую мальформации пронизывают ЩЖ, они обычно распространяются и в латеральном направлении.

Лимфатические мальформации — это в основном многокамерные кистозные образования с множественными уровнями «жидкость-жидкость» (вследствие предшествовавшего кровотечения или инфекции) (рис. 13). Если лимфатические мальформации имеют преимущественно микрокистозную структуру, при УЗИ они могут выглядеть как солидные.

В основном венозные мальформации имеют вид дольчатого гипоэхогенного мягкотканного образования, в котором могут обнаруживаться флеболиты (причина возникновения акустической тени) (рис. 14). КТ и МРТ очень полезны, так как демонстрируют усиления сигнала от солидных компонентов этих образований и помогают намного лучше, чем УЗИ, определить распространенность поражения; эти методы позволяют уверенно поставить диагноз без биопсии.

л) Детская гемангиома. К сожалению, медицинская литература, посвященная взрослым пациентам, изобилует сообщениями об образованиях в ЩЖ (и в других частях тела), которые неточно классифицируются как гемангиомы. На самом деле эти образования — венозные мальформации. Истинные детские гемангиомы — это доброкачественные новообразования, которые наблюдаются исключительно у детей младшего возраста. Они развиваются по вполне предсказуемому сценарию: образуются в младенчестве, пролиферируют в течение первого года жизни, а затем подвергаются инволюции в короткие сроки.

Кроме того, они могут наблюдаться около ЩЖ, однако, в отличие от вышеупомянутых мальформаций, детские гемангиомы никогда не обнаруживаются у детей старшего возраста или у взрослых. Детские гемангиомы лечат консервативно, не следует путать их с другими образованиями.

м) Ткань тимуса. Тимус также развивается из жаберного кармана; как и ЩЖ, он спускается на шею во время раннего внитриутробного развития. Две доли тимуса располагаются кзади от ЩЖ и грудино-ключично-сосцевидных мышц и сливаются на уровне дуги аорты, но иногда часть тимуса может располагаться выше и визуализироваться при УЗИ ЩЖ. Знание нормальной картины тимуса поможет избежать диагностических затруднений. У детей младшего возраста тимус гипоэхогенный, по эхотекстуре сходен с печенью (рис. 15).

По мере роста ребенка тимус замещается жировой тканью, которая подчеркивает его внутреннюю перегородчатую структуру и дает картину, иногда называемую картиной «звездного неба». Тимус никогда не бывает причиной масс-эффекта или смещения сосудов или других структур. При исследовании в режиме реального времени тимус «пульсирует» совместно с сердечными сокращениями.

- Вернуться в оглавление раздела "Ультразвуковое исследование (УЗИ)"

Редактор: Искандер Милевски. Дата публикации: 8.6.2023