1. Что такое рак молочной железы?
2. Маммографические признаки рака молочной железы в зависимости от гистологического типа
3. Заключение
4. Список использованной литературы и сокращений

а) Что такое рак молочной железы? Под терминами рак и карцинома понимается неконтролируемый рост аномальных клеток, патологический процесс, который в итоге приводит к гибели пациента. Карцинома молочной железы — собирательный термин, объединяющий неоднородную группу злокачественных заболеваний, источником большинства которых являются эпителиальные клетки терминальной протоково-дольковой единицы.

Рак молочной железы делится на два основных типа: карцинома in situ, рост которой ограничен протоками или дольками, и инвазивная карцинома, распространяющаяся через базальную мембрану за пределы протоков и долек в окружающие ткани молочной железы. Инвазивная карцинома может распространяться с кровотоком или лимфотоком в другие органы тела (метастатическая карцинома молочной железы).

Карцинома in situ подразделяется на опухоль низкой, промежуточной и высокой степени злокачественности. На маммограммах эти опухоли нередко выглядят как бессимптомные микрокальцинаты, поэтому с появлением маммографического скрининга их стали диагностировать чаще. Ранее все опухоли in situ считались предраковыми состояниями, имеющими потенциал к инвазивному росту и сокращению жизни пациентки.

Лечение включало местную резекцию или мастэктомию. Более новые исследования показывают, что протоковые карциномы in situ (DCIS) низкой и даже промежуточной степени злокачественности не оказывают влияния на продолжительность жизни пациенток, и сегодня ведутся исследования, оценивающие безопасность выжидательной тактики при некоторых типах DCIS.

Выделяют ряд состояний, считающихся предраковыми (табл. 3). Риск их прогрессирования с развитием рака варьирует от очень низкого до высокого. Эти состояния, за исключением DCIS, не имеют четких маммографических признаков, позволяющих отличить их от описанных выше доброкачественных состояний. Маммография играет лишь ограниченную роль в диагностике и лечении этих потенциально злокачественных заболеваний.

1. Типы рака молочной железы. Простая классификация рака in situ и инвазивного рака молочной железы представлена в таблице 4. Дольковая карцинома in situ (LCIS) не имеет маммографических признаков и практически всегда становится случайной находкой при биопсии, выполняемой по другим показаниям. LCIS — фактор риска развития рака в противоположной молочной железе. DCIS, наоборот, имеет характерные маммографические признаки, самым распространенным из которых является микрокальцификация. Инвазивный рак обычно развивается непосредственно в области DCIS.

Соотношения различных типов рака молочной железы, обнаруживаемых в ходе скрининга, отличаются от таковых, обнаруживаемых у женщин того же возраста с раком молочной железы, выявляемым клинически. Подтипы рака, имеющие более благоприятный прогноз, иногда называются особыми типами, и именно они чаще обнаруживаются в ходе скрининга. Причин этому две: во-первых, скрининговая маммография обнаруживает рак молочной железы на более ранней стадии, т. е. до того, как он может быть выявлен клинически; во-вторых, особые типы рака нередко имеют признаки, которые легче обнаружить на маммограммах.

2. Степень злокачественности инвазивного рака. Степень злокачественности инвазивного рака определяется числом трубчатых структур, числом митозов и степенью плеоморфизма ядер. Опухоли с низкой степенью плеоморфизма ядер, низким числом митозов и высоким числом трубчатых структур относятся к опухолям низкой степени злокачественности. Опухоли без трубчатых структур, с высокой митотической активностью и высоким уровнем плеоморфизма ядер относятся к опухолям высокой степени злокачественности.

Гистологическая степень злокачественности инвазивного рака считается основным прогностическим фактором опухоли. Опухоли высокой степени злокачественности имеют неблагоприятный прогноз, тогда как опухоли низкой степени — благоприятный. Опухоли, обнаруживаемые в ходе маммографического скрининга, в большинстве своем имеют более низкую степень злокачественности по сравнению с опухолями, обнаруживаемыми клинически. Инвазивные опухоли высокой степени злокачественности на маммограммах выглядят как нечетко ограниченные или окруженные спикулами образования, нередко содержащие цилиндрические и ветвящиеся кальцинаты.

Инвазивные карциномы низкой степени злокачественности обычно выглядят как небольшие окруженные спикулами образования или как искажение архитектоники молочной железы, кальцинаты в их толще встречаются значительно реже.

б) Маммографические признаки рака молочной железы в зависимости от гистологического типа:

1. Протоковая карцинома in situ. На DOS приходится около 20% карцином, обнаруживаемых в ходе скрининга, и только 5% опухолей, обнаруживаемых клинически. Связано это с тем, что DCIS редко проявляет себя клинически, а ее основной маммографический признак, микрокальцификация, легко обнаруживается на маммограммах еще на доклинической стадии. DCIS также можно разделить на опухоли высокой, промежуточной и низкой степени злокачественности, и все они чаще проявляются микрокальцификацией.

Микрокальцификация, типичная для DCIS высокой степени (цилиндры, ветвление и гранулярные микрокальцинаты протоковой локализации), вызвана отложением кальция в некротизированной ткани в центре пораженных протоков (рис. 1). Распространенность кальцификации на маммограммах при DCIS высокой степени хорошо коррелирует с истинным распространением опухоли. DCIS высокой степени — агрессивный процесс, в 30-50% случаев в течение пяти лет прогрессирующий в инвазивный рак. Болезнь Педжета молочной железы, которая обычно проявляется воспалительными изменениями соска, напоминающими экзему, также является разновидностью DCIS.

Микрокальцификация, связанная с DCIS низкой степени злокачественности, обычно имеет более четкие границы и напоминает жемчугоподобные пластинчатые структуры, расположенные в содержащих муцин межклеточных пространствах. Эти кальцинаты могут быть морфологически неотличимы от кальцинатов, наблюдаемых при доброкачественных изменениях молочной железы. Поэтому при выявлении таких кальцинатов очень сложно судить об их злокачественности, и главным признаком будет их распределение.

Злокачественная микрокальцификация характеризуется образованием линейных, неправильной формы или V-образных скоплений, тогда как доброкачественная образует округлые кластеры. DCIS низкой степени характеризуется 40% риском развития инвазивного рака в течение 30 лет наблюдения.

DCIS также является важным признаком, который необходимо документировать в связи с инвазивным раком, поскольку наличие в одной молочной железе обеих состояний чаще всего говорит о том, что органосохраняющая операция невозможна. Органосохраняющее лечение DCIS требует тщательного предоперационного обследования, важнейшую роль в котором играет маммография, и хорошее знание маммографических признаков DCIS в этом случае является обязательным условием.

2. Инвазивная протоковая карцинома. Инвазивная протоковая карцинома — наиболее распространенный гистологический тип рака молочной железы, который нередко называется протоковой карциномой без определенного типа. На маммограммах он может выглядеть по-разному, однако чаще всего выглядит как образование со спикулами (рис. 2). Другими менее распространенными признаками являются образование с неправильными нечеткими границами, искажение архитектоники паренхимы, асимметрия и кальцификация. Искажение архитектоники вызывано фиброзной реакцией, приводящей к изменению формы расположенных рядом структур паренхимы.

Примерно треть инвазивных протоковых карцином сопровождаются микрокальцификацией. Сочетание спикул и микрокальцификации считается значимым признаком злокачественности.

3. Дольковая карцинома in situ. LCIS не имеет специфических маммографических признаков. Это не истинно злокачественная опухоль, и ее следует рассматривать только лишь как фактор риска. LCIS сама по себе редко сопровождается кальцификацией, но нередко связана с доброкачественными состояниями, которые приводят к кальцификации. LCIS обычно является случайной находкой при биопсии.

4. Инвазивная дольковая карцинома. Маммографическая картина инвазивной дольковой карциномы ничем не отличается от протоковой карциномы. Большинство дольковых карцином выглядят точно так же, как протоковые,— как образование со спикулами, но чаще меньшего размера (рис. 3). Некоторые дольковые карциномы даже несмотря на значительные размеры не видны на маммограммах либо имеют лишь минимальные проявления, поэтому для оценки распространенности заболевания таким пациенткам часто требуется МРТ. Микрокальцификация при дольковых карциномах встречается реже.

5. Медуллярная карцинома. Это редкая опухоль. Чаще всего она выглядит как частично хорошо отграниченное плотное образование без искажения окружающей архитектоники (рис. 4). Маммографическая картина поэтому может напоминать доброкачественное образование, например кисту или фиброаденому.

6. Муцинозная карцинома. Это еще один нечасто встречающийся тип опухоли, выглядящий на маммограммах как практически полностью хорошо отграниченное новообразование. Муцинозное содержимое опухоли вызывает дистальное акустическое усиление при УЗИ, признак, обычно обнаруживаемый при доброкачественных новообразованиях.

7. Тубулярная карцинома. Тубулярная карцинома чаще всего обнаруживается в ходе скрининга. Обычно она вызывает искажение архитектоники молочной железы, гораздо более распространенное по сравнению с ожидаемым размером опухоли. Эту особенность легко обнаружить на маммограммах, поэтому многие такие опухоли диагностируются на достаточно ранней стадии. Тубулярные карциномы нередко имеют маммографические признаки, неотличимые от радиального рубца или комплексного склерозирующего поражения. Некоторые карциномы имеют признаки, присущие более, чем одному типу опухоли.

Самой частой из таких опухолей является тубулярная смешанная карцинома, признаки которой и прогноз представляют собой нечто среднее между тубулярной карциномой и протоковой карциномой без определенного типа.

в) Заключение. Таким образом, маммографическую картину в обобщенном виде можно интерпретировать следующим образом:

• Четко ограниченные объемные образования скорее всего являются доброкачественными

• Образования с нечеткими границами нуждаются в более детальном исследовании

• Образования, окруженные спикулами или искажающие окружающую архитектонику, должны рассматриваться как злокачественные, пока не будет доказано обратное

• Асимметричные изменения редко имеют диагностическую ценность

• Микрокальцинаты часто сложно бывает правильно интерпретировать, и они в т. ч. могут быть признаком DCIS с инвазивным компонентом или без него

• Образование со спикулами и полиморфной кальцификацией крайне подозрительно в отношении злокачественности.

Секрет успешной диагностики заболеваний молочной железы заключается в тщательном клиническом и рентгенологическом обследовании пациенток с обоснованным выполнением биопсии в случаях, когда это необходимо. Обследование может быть закончено только тогда, когда будет установлен окончательный диагноз.

- Рекомендуем ознакомиться далее "Скрининг заболеваний молочной железы с использованием маммографии"

Редактор: Искандер Милевски. Дата публикации: 20.3.2024