1. Доброкачественные изменения молочной железы
2. Классификация доброкачественных образований молочной железы
3. Непролиферативные образования молочной железы
4. Маммографические изменения, связанные с наиболее распространенными непролиферативными заболеваниями молочной железы
5. Список использованной литературы и сокращений

а) Доброкачественные изменения молочной железы. На состояние молочных желез оказывают влияние уровни гормонов, изменения которых приводят к соответствующим гистологическим и рентгенологическим изменениям строения молочных желез. Эти изменения включают нормальную циклическую активность, продолжающуюся с начала менструаций и до менопаузы, и инволютивные изменения, развивающиеся по мере приближения женщины к менопаузе.

Эти изменения являются нормальными, обычно носят двусторонний и симметричный характер, и, как правило, бессимптомны. В прошлом для описания различных состояний, входящих в эту группу изменений, использовались самые различные термины — наиболее распространенными из них были хронический мастит, кистозный мастит, мастопатия и фиброаденоз.

При отсутствии признаков каких-либо других патологических процессов было предложено отказаться от этой терминологии. Поскольку вся эта группа состояний просто объясняется с позиций вариантности (аберрантности) нормальных процессов, сегодня для описания этих состояний все чаще применяется термин «доброкачественные изменения молочных желез».

б) Классификация доброкачественных образований молочной железы. Маммографическая картина варьирует в зависимости от того, какая структура молочной железы в основном поражается. Чаще всего поражаются относительно крупные протоки и терминальные протоково-дольковые единицы (ТПДЕ).

Доброкачественные эпителиальные образования молочной железы гистологически подразделяются на три категории: непролиферативные, пролиферативные без атипии и атипичную гиперплазию. Такое деление основано на степени пролиферации клеток (быстрое увеличение числа нормально выглядящих клеток) и их атипии (патологическое изменение клетки, но не рак).

в) Непролиферативные образования молочной железы. Непролиферативные эпителиальные образования молочной железы обычно не связаны с повышенным риском развития рака. Как уже отмечалось, непролиферативные заболевания молочных желез описывались такими терминами, как протоковая эктазия, фиброзно-кистозные изменения, хронический кистозный мастит и маммарная дисплазия, однако в клиническом плане эти термины бесполезны, поскольку объединяют в себе достаточно разнородную группу заболеваний.

Наиболее распространенными непролиферативными заболеваниями молочной железы являются кисты.

Другие непролиферативные заболевания включают гамартомы, липомы, папиллярные апокринные изменения, эпителий-ассоциированные кальцификации и легкую гиперплазию обычного типа. Апокринная метаплазия (также называемая «доброкачественной эпителиальной альтерацией») тоже относится к непролиферативным изменениям, но вторичного происхождения, связанным с тем или иным раздражением ткани молочной железы, обычно вследствие кисты.

г) Маммографические изменения, связанные с наиболее распространенными непролиферативными заболеваниями молочной железы:

1. Кисты. Кистозные изменения молочной железы встречаются очень часто. При нормальной циклической активности клетки, выстилающие ТПДЕ, увеличиваются в размерах, и в связи с этим увеличиваются и размеры долек. Иногда эта дилятация достигает таких размеров, что формируется киста. Любое состояние, при котором уровень секреции эпителиальных клеток превышает способности канальцев дренировать этот секрет, вызывает расширение дольки и формирование кисты. Некоторые кисты могут достигать размеров, делающих их видимыми либо в виде образования с четкими границами на маммограммах, либо в виде анэхогенного образования при УЗИ (рис. 1).

Некоторые из таких кист могут увеличиваться и дальше и становиться пальпируемыми. Если в молочной железе пальпируется одна или две кисты, то на маммограммах или УЗИ их скорее всего окажется больше.

Вокруг расширенной ТПДЕ может развиваться воспалительная реакция, приводящая к фиброзу. Сочетание фиброза и кист называется фиброзно-кистозными изменениями. Они могут визуализироваться на маммограммах как увеличение плотности, а при УЗИ — как диффузное усиление эхо-сигнала в области изменений на фоне кист различного размера.

Содержимое кист нередко характеризуется высокой концентрацией кальция, который может осаждаться с образованием мелких, напоминающих пыль, частичек, взвешенных в слое жидкости. Эта жидкость называется кальциевым молочком. Частички кальция опускаются на дно кисты, поэтому в краниокаудальной проекции такие кисты выглядят как умеренно плотные образования с округлыми границами. В медиолатеральной и латерально-медиальной проекции уплотнение будет иметь форму полумесяца с ровной верхней границей. Эта картина известна как симптом «чашки» и характерна для фиброзно-кистозных изменений.

2. Протоковая эктазия. Иногда расширенные млечные протоки заполняются дебрисом, который может подвергаться кальцификации, и эта картина визуализируется на маммограммах (картина «сломанной иглы»). Содержимое протока может проникать в окружающие ткани, вызывая воспалительную реакцию (перидуктальный мастит). Иногда конечным результатом этих процессов, видимым на маммограммах, являются мелкие кальцифицированные пластинки, окружающие протоки и следующие вдоль них, образуя характерную картину черенка курительной трубки (рис. 2). Кальцинаты являются самым частым проявлением протоковой эктазии.

3. Фиброаденома. Пролиферация эпителиальных и стромальных элементов ТПДЕ может приводить к формированию очагового объемного образования с четкими границами, известного как фиброаденома. Обычно эти образования слишком мелкие и никак не проявляют себя клинически, и могут становиться случайными находками при маммографии, назначенной по другим показаниям. Фиброаденомы, достигающие достаточно значительных размеров, чтобы стать пальпируемыми, чаще всего встречаются у женщин 20-30 лет. Это четко ограниченные овоидные образования эластичной консистенции.

Фиброаденомы никогда не образуются вновь, а старые — не увеличиваются в размере у женщин в постменопаузе, за исключением женщин, получающих ГЗТ.

На маммограммах фиброаденома выглядит как объемное образование, смещающее нормальную ткань молочной железы, с ровными, округлыми хорошо выраженными границами, но без специфических признаков (рис. 3). В фиброаденомах часто можно видеть кальцинаты, особенно если фиброаденома существуют достаточно давно. Кальцификация фиброаденом на маммограммах часто имеет характерный вид «попкорна» (рис. 4).

Грубая кальцификация в виде «попкорна» нередко встречается при длительно существующих фиброаденомах. Фиброаденому на маммограммах сложно отличить от кисты, поэтому важным инструментом дифференциальной диагностики в этих случаях становится УЗИ. При УЗИ фиброаденома имеет четкие контуры, однородную гипоэхогенную структуру и характеризуется отсутствием либо присутствием дистального акустического усиления (рис. 5).

4. Пролиферативные образования молочной железы. Когда клетки млечных протоков или долек начинают расти быстрее, чем в норме, но во всех остальных отношениях выглядят как нормальные клетки, развивается то или иное пролиферативное заболевание молочной железы без атипии. Эти заболевания характеризуются несколько повышенным риском развития рака. Примерами таких заболеваний являются протоковая гиперплазия, дольковая гиперплазия, папилломы, сложные фиброаденомы, склерозирующий аденоз и радиальный рубец.

Пролиферативные заболевания с атипией характеризуются усилением роста клеток протоков и долек и изменениями морфологии этих клеток. Такими состояниями являются атипичная протоковая гиперплазия и атипичная дольковая гиперплазия.

Пролиферативные образования, особенно с атипией клеток, характеризуются более высоким риском злокачественной трансформации. Риск развития рака в каждом конкретном случае таких заболеваний зависит от гистологической картины, возраста на момент диагностики и семейного анамнеза. Эти заболевания считаются в первую очередь факторами риска, а не предраковыми состояниями, поскольку любая злокачественная опухоль у таких пациенток не обязательно может развиваться именно из этих атипичных клеток либо вообще может развиваться в противоположной молочной железе.

Обычно такие пролиферативные образования удаляются методом вакуум-ассистированной резекции под лучевым наведением или хирургически, что зависит от типа образования. Рекомендации, касающиеся обследования пациенток с такими образованиями, можно найти в программе скрининга заболеваний молочной железы.

д) Маммографические признаки наиболее распространенных пролиферативных заболеваний молочной железы:

1. Склерозирующие образования. Центральная часть образования имеет признаки фиброза, который, сокращаясь, образует рубец, вызывающий искажение нормальной архитектоники окружающей его паренхимы (радиальный рубец). Частыми сопутствующими признаками являются кальцинаты, а также отсутствие очагового объемного образования в центре рубца.

Рубцовые образования обычно имеют дисковидную форму, поэтому лучше видны «анфас», чем в профиль. За счет этого радиальный рубец в одной проекции может быть виден лучше, чем в другой (рис. 6). При скрининговой маммографии радиальный рубец обнаруживается с частотой около двух случаев на каждую 1000 женщин. Если склерозирующий и деформирующий процесс охватывает достаточно значительную область, то такое состояние называют комплексным склерозирующим образованием.

При пальпации оно может быть плотным и спаянным с окружающими тканями и может быть ошибочно принято за карциному.

2. Папиллярные образования. Папиллярные образования, развивающиеся в млечных протоках, обычно выглядят на маммограммах как хорошо ограниченные затемнения, тогда как маммографические признаки склерозирующего аденоза/радиального рубца варьируют и включают нечетко ограниченные образования, искажение архитектоники и микрокальцинаты подозрительного вида. Такая картина неотличима от картины злокачественной опухоли молочной железы.

Даже при получении доказательств доброкачественности изменений, необходимо помнить, что такие образования обладают неопределенным злокачественным потенциалом и в дальнейшем может потребоваться хирургическое лечение.

- Рекомендуем ознакомиться далее "Маммографические признаки злокачественного заболевания молочной железы"

Редактор: Искандер Милевски. Дата публикации: 20.3.2024