Советы по остеотомии и его правила

Остеотомии могут применяться для коррекции деформаций, изменения формы и оси кости с целью влияния на функцию сустава. Предоперационное планирование имеет важное значение, принципы анализа деформаций и остеотомии хорошо описаны в монографии Paley.

Знание осей конечностей и отношения их к суставам является основополагающим при анализе деформаций. Сущность «корригирующей» хирургии заключается в подборе адекватного объема оперативного вмешательства, необходимого для восстановления анатомической «нормы» и достижения нормальной функции. Коррекция анатомической деформации хотя и предпочтительна в большинстве случаев, но не является обязательной.

Типичным примером может быть скелетная деформация, обусловленная нервно-мышечными расстройствами, где задачей коррекции является скорее максимальное восстановление функции, чем анатомическая точность.

Современный анализ деформаций проводится путем построения трехмерных моделей (для большинства деформаций), вне зависимости от суставного, костного или же комбинированного типа повреждений. Деформация кости может существовать в виде отклонения оси конечности от нормы во фронтальной, сагиттальной или в других плоскостях, может измеряться в градусах или в миллиметрах.

Деформация возможна и в горизонтальной плоскости с измерением в градусах при нарушении ротационных взаимоотношений частей кости или в миллиметрах при изменении длины. Для иллюстрации принципов будет рассмотрена нижняя конечность во фронтальной плоскости.

Деформация нижней конечности
Деформация нижней конечности:
(а) Ось конечности сдвинута ввиду изменений в тазобедренном суставе.
(б) При наличии двух деформаций механическая ось может быть нормальной, благодаря компенсации равными и противоположными по направлению деформациями.

а) Оси конечности и углы. Механическая ось конечности определяется как воображаемая линия, соединяющая центр крупного наиболее проксимального сустава и центр наиболее дистального, например, на нижней конечности это линия, соединяющая центры тазобедренного и голеностопного суставов. У большинства людей эта линия проходит близко от центра коленного сустава, обычно 8 (±7) мм медиальнее.

При наличии деформации линия может быть смещена от обычной позиции. Интересно, что деформации на двух или более уровнях в итоге становятся взаимоисключающими, т.е. ось конечности будет в «нормальном» положении. Из чего следует, что правильная механическая ось нижней конечности в отношении коленного сустава применима для скрининга, но и не исключает наличия деформаций. Следующий этап — сравнение референтных углов пересечения механических осей отдельных костных сегментов по отношению к суставам. Обычно эти углы сравнивают с контралатеральной «нормальной» стороной, но в случаях двустороннего поражения существуют некоторые диапазоны нормальных значений:

1. В тазобедренном суставе — угол между анатомической осью бедра и осью шейки бедра составляет около 128° (±3°).

2. В коленном суставе — угол между анатомической осью бедра и касательной к линии сустава открытый кнаружи, примерно 80° (±2°).

3. В коленном суставе — угол между анатомической осью большеберцовой кости и к касательной линии сустава открытый кнутри, примерно 87° (±2°).

4. В голеностопном суставе — угол между линией анатомической оси большеберцовой кости и к касательной линии надтаранного сустава открытый кнаружи составляет 89° (±2°).

При обнаружении данных, не соответствующих нормам, можно предположить присутствие костных деформаций. Однако при нанесении линий, расчете углов и выявлении деформации возможно отклонение от референтных значений на несколько градусов. Клиническая значимость данных должна отражаться с учетом контекста; естественный небольшой варус в несколько градусов в дистальной части бедра не имеет значения, если основным источником деформации служит неправильно сросшийся перелом большеберцовой кости с выраженным варусным искривлением расположенным дистальнее. В таком случае следует выполнить коррекцию деформации именно большеберцовой кости.

Анализ фронтальных деформаций
Анализ фронтальных деформаций.
Возможно сравнение по контралатеральной стороне
или с применением референтных углов по отношению к анатомической или механической оси (Paley).

б) Правила остеотомии. Большинство хирургов знакомы с простым методом начертания анатомических осей проксимального и дистального костных фрагментов с последующим измерением размера деформации (в градусах) на пересечении осей. В современном анализе деформаций пересечение анатомических осей обозначается как центр ротации угловой деформации (centre of rotation of angulation, CORA) и может быть также определен путем измерения угла пересечения механических осей проксимального и дистального костных фрагментов. CORA важен по следующим причинам:

1. Он выявляет, где нужно расположить ось вращения, т.н. ось коррекции угловой деформации (angulation correction axis, АСА) (Paley). Вращение костных фрагментов вокруг этой оси приведет к расположению осей костных фрагментов на одной линии и, таким образом, к коррекции деформации. Ось вращения следует располагать вне вершины деформации, но обязательно на линии биссектрисы угла деформации. Эффект расположения оси вращения на выпуклой стороне деформации предполагает коррекцию с образованием открытого клина; и наоборот, при расположении оси вращения на вогнутой стороне деформации приводит к коррекции с закрытым клином.

2. Центр ротации угловой деформации (CORA) свидетельствует как о наличии смещения фрагментов по ширине, так и об угловой деформации, а также о формирующих ее компонентах, и может указывать на наличие многоплоскостной деформации:

(а) Когда CORA установлен и обнаружено, что он находится в пределах деформированной кости и совпадает с вершиной деформации, это указывает только на угловой компонент деформации. Ось вращения для корректировки деформации может располагаться на биссектрисе и остеотомия может быть выполнена на том же самом уровне—данная методика равноценна классической коррекции за счет открытого и закрытого клина.

(б) Когда CORA идентифицирован и установлено, что он находится в пределах вовлеченной кости, но не совпадает с вершиной деформации, что указывает на наличие смещения по ширине в сочетании с угловой деформацией. Ось вращения для проведения коррекции должна находиться на биссектрисе CORA, но остеотомия может располагаться на одном из двух уровней (либо совпадать с вершиной деформации, либо располагаться на CORA).

В первом случае при перемещении фрагментов в правильное положение происходит одновременная коррекция и смещения по ширине, и угловой деформации непосредственно на уровне деформации; если при планируемом перемещении фрагменты не сопоставляются, проводится остеотомия на другом рассчитанном уровне, которая исправляет ось конечности.

Ситуация, когда CORA находится за пределами деформированной кости, может свидетельствовать о наличии многоплоскостной деформации (деформация больше похожа на искривление). Для коррекции такой деформации может потребоваться несколько остеотомий.

В сущности, эти характеристики CORA являются принципами остеотомии описанными Paley. Они объясняют, почему уровень выполнения остеотомии не совпадает с областью вершины деформации, а также то, каким образом коррекция достигается посредством расположения оси вращения на CORA или биссектрисе угла деформации. Эти принципы наглядно демонстрируют примеры из практической ортопедии, например, выполнение межвертельной или подвертельной остеотомии с целью коррекции деформации после эпифизеолиза головки бедренной кости у детей или коррекция оси с остеотомией бедренной кости при genu valgum. Оба приведенных примера лечатся с учетом вышеописанных принципов.

Расположение CORA
Расположение CORA.
Определяется при пересечении анатомических (или механических) осей проксимального и дистального фрагментов деформации.
Биссектриса делитугол пополам. Несмотря на то, что в данном примере вершина угловой деформации и CORA совпадают, это происходит не всегда.

в) Осложнения остеотомий и коррекции деформаций. Общие. Как при выполнении всех операций на костях, должен учитываться риск развития тромбоэмболии и инфекционных осложнений.

Гипо- и гиперкоррекция. Данного осложнения можно избежать при проведении тщательного предоперационного планирования. В сложных случаях необходимы интраоперационная рентгенография и рентгеноскопия. Выявленные у пациента под анестезией ошибки устраняют немедленно. При обнаружении ошибок на послеоперационных рентгенограммах необходимо провести анализ ошибок и при необходимости выполнить новую коррекцию.

Повреждения нервов. Коррекция тяжелых деформаций может привести к натяжению близлежащих нервов. Наиболее характерным осложнением является паралич малоберцового нерва после корригирующей остеотомии при значительной вальгусной деформации колена. В целом необходимо избегать одномоментной коррекции деформации длинных костей более, чем на 20° и при наличии известного риска (работа в «опасных зонах») одномоментная коррекция должна быть ограничена 10°. При необходимости в большей коррекции, процедура должна выполняться постепенно с применением специальных наружных фиксаторов (метод Илизарова).

Синдром сдавления. Остеотомия большеберцовой кости или костей предплечья редко приводит к данному осложнению, но его наличие ставит под угрозу жизнеспособность конечности. Конечность должна регулярно осматриваться на предмет признаков синдрома сдавления и по необходимости проводятся необходимые экстренные меры.

Несрастание. Несрастание может формироваться при неадекватной фиксации или при повреждении мягких тканей обширным обнажением кости при хирургическом доступе. Бережное отношение к мягким тканям и кровоснабжению кости в сочетании с прочной фиксацией сводит риск развития ложных суставов к минимуму.

Ось вращения
Ось вращения.
Располагается на биссектрисе CORA на выпуклой стороне. Достигается открытием угла коррекции (а, б).
Если ось вращения смещается вдоль биссектрисы, наблюдается удлинение в дополнение к открытию угла коррекции (в).
Выявление CORA
Выявление CORA проксимальнее или дистальнее вершины деформации,
но внутри границ кости, может свидетельствовать о присутствии смещения по ширине, как дополнительного компонента деформации (а).
Одномоментная коррекция может быть достигнута перемещением оси ротации на CORA или биссектрисе;
остеотомия может быть выполнена на вершине угловой деформации (б) или на уровне CORA (в).

- Вернуться в оглавление раздела "Травматология"

Оглавление темы "Операции на костях и суставах":
  1. Интраоперационная рентгенография в ортопедии
  2. Методы минимизации кровопотери в ортопедии. Обескровливание операционного поля
  3. Меры профилактики инфекции во время операции в ортопедии
  4. Меры профилактики образования тромбов (венозной тромбоэмболии)
  5. Советы по остеотомии и его правила

Ждем ваших вопросов и рекомендаций: