Многие операции на конечностях (особенно на кисти) могут быть выполнены быстрее и более точно при проведении профилактики кровотечений путем наложения жгута (Noordin et al.).

а) Наложение жгута. При проведении операций должен применяться только пневматический жгут с шириной манжеты не менее диаметра оперируемой конечности. Широкие манжеты снижают давление, необходимое для окклюзии сосудов. Резиновый жгут потенциально опасен и не должен применяться, так как давление не поддается контролю и создается реальный риск повреждения нервов и мышц.

Слой ваты, уложенный под жгут, распределяет давление и предотвращает сморщивание кожи. При обработке кожи нельзя допустить попадания стерилизующих растворов под жгут, так как это может привести к развитию химического ожога. Во избежание подобных осложнений жгут изолируют пластиковой пленкой.

б) Обескровливание конечности. При подъеме нижней конечности на 60° в течение 30 секунд объем циркулирующей крови в конечности снизится на 45%; увеличение экспозиции незначительно влияет на процесс. Та же картина наблюдается и на верхней конечности (Blond et al., Blond and Madsen).

Данная простая манипуляция обеспечивает достаточную степень обескровливания при выполнении операций по поводу инфекции или опухоли. Также эффективен метод «сжатия», при котором кисть или стопа обескровливаются путем последовательного сдавливания от периферии к центру. При отсутствии патологически измененных тканей обескровливание конечности можно выполнять путем бинтования конечности жгутом Эсмарха или обычным жгутом. Такой метод обескровливает конечность еще на 20 %.

в) Давление жгута. Рекомендуется давление жгута на нижней конечности на 150 мм рт. ст. выше систолического, на верхней конечности на 80-100 мм рт.ст. выше систолического. Давление может быть увеличено у пациентов с гипертонией, при ожирении и пациентов с развитой мускулатурой. Создание еще более высокого давления не имеет смысла и может привести к повреждению мышц и нервов.

г) Время наложения жгута. Максимально допустимое время наложения жгута составляет три часа, хотя безопаснее (и целесообразнее) ограничиться двумя часами. Транзиторное повреждение нервов возникает в течение трех часов экспозиции и проходит в течение пяти дней. Максимальная экспозиция возможна только при правильной подготовке конечности (побрита, обработана, обернута и промаркирована) перед наложением манжеты.

Время наложения жгута должно быть записано, а хирурга регулярно информируют о состоянии пациента, особенно к моменту истечения двухчасового периода.

д) Сдувание и накачивание жгута. Данная процедура дает значительный местный и системный эффект. Сдувание вызывает местную гиперемическую реакцию, снижающуюся вдвое через 5, 12 и 25 минут соответственно после 1, 2 и 3-часовой экспозиции (Klenerman et al.). Данная информация полезна для хирургов, осуществляющих гемостаз после снятия жгута. Нельзя оставлять без внимания отек, который может формироваться вне зависимости от продолжительности ишемии.

В ряде случаев есть смысл исключить применение жгута при изначальном наличии отека конечности, так как применение может поставить под угрозу заживление раны. На системном уровне сдувание жгута стимулирует опосредованный свободными радикалами реперфузионный синдром, усугубляющий вызванные ишемией повреждения.

«Периодическое накачивание» (ослабление жгута после накачивания) в свое время было популярным способом удлинения времени применения жгута, хотя в настоящее время эта процедура не рекомендована, так как реперфузионный синдром является кумулятивным, даже несмотря на то, что при каждом сдувании облегчается местная гипоксия конечности (Bushell et al.).

Если планируется длительное использование жгута и ожидаются технические сложности при проведении оперативного лечения, целесообразно предупредить пациента до вмешательства о возможном появлении транзиторных неврологических симптомов и взять письменное согласие на максимально длительное (трехчасовое) использование жгута.

е) Турникет для обескровливания пальца. Данный способ обескровливания имеет место при проведении малых операций на кисти. Отрезанный «палец» стерильной резиновой перчатки со срезанным кончиком и скрученный в валик является прекрасным турникетом для наложения на пальцы, одновременно обеспечивая и обескровливание и остановку кровотечения. Растянутый резиновый катетер не должен применяться в качестве турникета для пальцев, так как может вызвать эффект сдавления. Обязательно проверяете снятие турникета с пальца в конце операции.

Осложнения. Осложнения применения турникета обычно связаны с повреждением нервов (чаще обусловлены компрессией, нежели ишемией), ожогами кожи растворами антисептиков, попадающими под жгут и не диагностированными до операции заболеваниями периферического кровообращения (Klenerman). И эти неудачи можно предотвратить, или свести к минимуму путем применения широкого жгута во всех случаях, а специальное покрытие позволит избежать химических ожогов кожи.

Исходя из разумной предосторожности, не стоит стремиться к обескровливанию поля у пациентов с нарушениями периферического кровообращения или со стентами и артериальными протезами, так как они могут недостаточно расшириться после сжатия жгутом, что может привести к неполному восстановлению кровотока.

- Читать далее "Меры профилактики инфекции во время операции в ортопедии"

1. Интраоперационная рентгенография в ортопедии
2. Методы минимизации кровопотери в ортопедии. Обескровливание операционного поля
3. Меры профилактики инфекции во время операции в ортопедии
4. Меры профилактики образования тромбов (венозной тромбоэмболии)
5. Советы по остеотомии и его правила