Колечащая травма верхней конечности. Диагностика, лечение

Колечащая травма верхней конечности. Диагностика, лечение

Оказание помощи при «калечащей» травме верхней конечности предполагает, во-первых, компетентность в вопросах, связанных со всеми полученными повреждениями, с целью максимально возможного сохранения функций, а во-вторых, умение определить оптимальную с точки зрения последующих реконструктивных вмешательств тактику. Неадекватно проведенная первичная хирургическая обработка или неграмотно принятое решение в отношении ампутированных частей могут негативно отразиться на всех последующих попытках восстановить функции конечности. В идеальном случае, первую помощь должен оказывать тот специалист, который в конечном итоге будет заниматься вопросами реконструктивной хирургии. С учетом того, что многое зависит от качества первой помощи, лечащему врачу необходимо приложить максимум усилий в целях сохранения жизнеспособных тканей, так как это является залогом успешной реабилитации.
После экстренных вмешательств пациент должен быть в кратчайшие сроки осмотрен специалистом в области реконструктивной хирургии.

Высокоэнергетический характер травмы определяет необходимость всесторонней оценки и определения приоритетности угрожающих жизни состояний. Если характер опасных для жизни повреждений не позволяет оперативно заняться пострадавшей конечностью, то, возможно, потребуется ее ампутация в силу вынужденных обстоятельств. Сбор анамнеза и детальное обследование в ОНП могут быть невыполнимы по причине угрожающего жизни состояния.

Тогда со слов сотрудников скорой помощи получают основные сведения об обстоятельствах происшествия, времени и механизме травмы. Та же причина может ограничить обследование в ОНП рамками сосудистой травмы в целях выявления показаний к экстренному оперативному вмешательству. В подобных случаях более полное обследование конечности и распределение поврежденных образований по степеням риска следует отложить до хирургической обработки раны.

Даже при первичном хирургическом вмешательстве учитывается, что конечным результатом оказания помощи является сохранение основных функций кисти, к которым относят щипковый хват с участием I и II пальцев, захват с участием I, II и III пальцев, крючковой захват, захват кончиками всех пальцев, силовой захват всей кистью и сопоставление I и V пальца. Кроме того, необходимо определиться с возможностью реконструкции каждой из основных частей кисти, участвующих в обеспечении ее функций, а именно пальцев и запястья. Роль большого пальца заключается в противопоставлении; указательный и средний пальцы являются стабильным соединением кисти, обеспечивающим выполнение тонких движений и силовых захватов; безымянный и наименьший пальцы, являясь подвижными образованиями, закрепляют захват. Максимально желаемым результатом является полное восстановление всех функций, среди которых на первом месте находится противопоставляющая функция большого пальца.

Хирургическая обработка раны и фиксация переломов классически относятся к первоочередным мероприятиям по оказанию помощи пострадавшим. К ним же можно добавить восстановление кровообращения в тех случаях, когда имеют место сопутствующие повреждения плечевой артерии, или лучевой и локтевой артерий одновременно. Реваскуляризация может быть временной, за счет шунтирования, или окончательной.

Когда достигнута адекватная перфузия, переходят к первичной хирургической обработке раны, не забывая о том, что в основном от бережного отношения к тканям зависят дальнейшие реконструктивные возможности. Эту процедуру нельзя доверять среднему медицинскому персоналу или врачам-стажерам. Опыт и здравый смысл имеют первостепенное значение при проведении хирургической обработки и выборе тактики в отношении сохранения проблематичных тканей. При любой возможности очищение раны следует выполнять с использованием кровоостанавливающего жгута, чтобы активно кровоточащие сосуды не мешали идентифицировать наиболее важные анатомические образования.
Как только завершена обработка, жгут снимают, проверяют периферическое кровообращение и выполняют гемостаз.

Что касается фиксации переломов, которая преследует целью восстановление и сохранение максимально возможной длины конечности и стабильное положение отломков, то здесь можно действовать согласно концепции ограничения последствий травмы, временно стабилизировав отломки одним из щадящих способов фиксации. Но в то же время нельзя забывать, что ранний стабильный остеосинтез позволяет быстро активизировать больного, а это, безусловно, благоприятно отражается на этапе реконструкции.

Закончив со стабилизацией перелома, переходят к восстановлению сухожилий, нервов и, если не завершены мероприятия в отношении кровоточащих сосудов, то и к окончательному гемостазу. Реваскуляризацию необходимо выполнить при любых условиях, в то время как возможность успешного восстановления сухожилий и нервов на этапе неотложной помощи определяют по степени достаточности мягких тканей. Если для восстановления непрерывности сухожилия или нерва необходимы тендо-и нейропластика, то от окончательной реконструкции этих образований следует временно отказаться.

Трансплантация, неоценимое по важности вмешательство, становится несостоятельной при поспешном выполнении, особенно в тех случаях, когда не удается сразу восстановить целостность кожных покровов. В тех случаях, когда зона нарушенной иннервации не ясна, реконструкцию откладывают на 6-8 недель, то есть на тот срок, по прошествии которого уровень повреждения становится более очевидным.

Дефекты мягких тканей можно устранить или за счет пластики местными тканями, или путем перемещения лоскута, или с использованием свободных кожных лоскутов. Последние более предпочтительны с точки зрения ранней активизации пациента.

- Рекомендуем далее ознакомиться со статьей "Реплантация верхней конечности. Показания, техника"

Оглавление темы "Травмы конечностей":