Реплантация верхней конечности. Показания, техника

Реплантация верхней конечности. Показания, техника

Реплантация всей или части поврежденной конечности является уникальным способом лечения больных при определенных видах сочетанной травмы. Реплантация и реваскуляризация относятся к разным понятиям. Реплантацию описывают как присоединение полностью ампутированной части путем реконструкции артериального притока и венозного оттока. Реваскуляризации дается следующее определение: восстановление артериального притока и/или венозного оттока в частично ампутированной части конечности.

В 1962 г. Malt и МсKann сообщили о первой успешно выполненной реплантации конечности, ампутированной на уровне верхней трети плеча. Следом за ними в 1968 г. в Японии успешно реплантировали большой палец. С тех пор реплантация была с успехом проведена при отчленении на разных уровнях верхней конечности, а данный опыт нашел применение и при ампутациях нижних конечностей, наружных половых органов и частей лица.

Более того, принципы микрохирургических вмешательств, разработанные для реплантации, ускорили развитие трансплантологии в части свободной пересадки тканей, которая широко используется при реконструкции образований любой локализации, начиная с головы и заканчивая пальцами стопы.

На основании накопленного более чем за 40 лет опыта проведения подобных операций были выработаны практические рекомендации, выполнение которых позволило оптимизировать функциональные результаты. Реплантированная часть конечности, обреченная на тугоподвижность, недостаточность функции и непереносимость холода уже давно перестала рассматриваться как достижение при хирургическом вмешательстве.

Опубликованные в печати критерии подбора подходящих больных помогают избежать ненужной транспортировки тех пострадавших, у которых операция невыполнима, что экономит силы и средства, направленные на оказание медицинской помощи.

Реплантация является абсолютно противопоказанной при тяжелых сопутствующих повреждениях, многоуровневом характере травмы ампутированной части и при наличии у пациента системного заболевания. Относительные противопоказания включают возраст пациента, отрывные повреждения, тепловую ишемию (более 6 часов при высоком уровне ампутации), сильное загрязнение, имеющиеся психиатрические заболевания и ампутацию одного пальца.

Все эти относительные противопоказания должны быть соотнесены с конкретной травмой и результатами обследования. Биологический возраст и активный образ жизни гораздо важнее, чем хронологический возраст и необходимость давать оценку на фоне любых других проблем со здоровьем. Обильное загрязнение может служить препятствием для экстренной реплантации.

В таких случаях вариантом выбора может стать временная эктопическая имплантация с повторными хирургическими обработками, что позволяет выполнить окончательную реплантацию после очищения поверхностей культей. Травма, полученная в результате самовредительства, может предшествовать повторной суицидальной попытке с летальным исходом, поэтому перед хирургическим вмешательством необходимо при любой возможности получить сведения, касающиеся наблюдения больного у психиатра. При ампутации одного пальца у детей всегда должны предприниматься попытки его реплантации.

Что же касается взрослых, то мнения в отношении реплантации одного пальца продолжают оставаться противоречивыми. Здесь играет роль уровень ампутации, так как реплантация при отчленении более дистального отдела, без вовлечения в процесс поверхностного разгибателя пальцев, является более функционально оправданной, чем та, которая выполнена при ампутации на уровне зоны II. Реплантация одного ампутированного пальца может быть назначена и женщинам молодого возраста, для которых функционально малопригодный палец имеет большее значение, чем низкоквалифицированный труд. То же касается лиц определенных профессий, например, музыкантов, у которых следует приложить все усилия для сохранения длины фаланги и количества пальцев.

Сложилось почти единое мнение о целесообразности реплантации при ампутациях большого пальца, нескольких пальцев, на уровне пястных костей или запястья, дистальных 2/3 предплечья, и при ампутациях любого уровня у детей. Показания к реплантации при ампутациях на уровне предплечья, так же как и при ампутации пальцев, зависят от уровня и механизма травмы.

Если рана культи локализуется на уровне или дистальнее мышечно-сухожильного соединения, тогда реплантация абсолютно показана. При отчленении на уровне проксимальной трети предплечья с сопутствующим выраженным размозжением мышечной ткани, прогноз в отношении функций не столь благоприятный, и в дальнейшем может потребоваться трансплантация функционально пригодных мышц в целях восстановления адекватного объема движений в дистальных отделах конечности.

При ампутации в полевых условиях необходимо принять экстренные меры в отношении отчлененной части для уменьшения продолжительности тепловой ишемии, которая снижает шансы успешной реплантации. Сохранение ампутированного сегмента рекомендуют проводить двумя способами. При первом ампутированную часть оборачивают марлей, смоченной в растворе Рингера или Рингера-Локка, и помещают в специальный пластиковый пакет или контейнер, который ставят в емкость с водой и льдом. Второй способ заключается в том, что пластиковый пакет с отчлененной частью размещают в контейнере, заполненном раствором Рингера или Рингера-Локка, и этот контейнер также ставят в емкость с водой и льдом. Нельзя укладывать ампутированную часть прямо на лед или погружать ее в емкость со льдом. Также недопустимо использовать для транспортировки сухой лед.

Аналогичным должно быть обращение с ампутированной частью в тех случаях, когда пациент обратился за помощью в медицинское учреждение, не занимающееся вопросами реплантации. Тем не менее, в такой ситуации следует оценить отчлененную часть с точки зрения пригодности к реплантации. Если она или сам больной не соответствуют критериям «реплантабельности», тогда перевод пострадавшего в специализированный стационар не является необходимым. Ампутацию неполностью отчлененного сегмента завершают сразу при поступлении, а при отсутствии экстренных показаний рану санируют и накладывают стерильный материал.

Реплантацию проводят в определенной последовательности. Операцию выполняют с использованием кровоостанавливающего жгута. Перед иссечением нежизнеспособных тканей обязательно маркируют сосуды и нервы во избежание повреждения этих жизненноважных образований. После хирургической обработки кость укорачивают и фиксируют костные фрагменты.

Резекция кости должна проводиться с учетом функционально приемлемой длины сегмента и, по возможности, быть экономной, чтобы избежать нейропластики венозными или невральными трансплантатами. Далее переходят к восстановлению сухожилий мышц-разгибателей. Одновременно с этим, пока продолжается вмешательство через тыльный доступ, можно наложить анастомозы на венозные сосуды, или венозный анастомоз может быть приурочен к моменту закрытия кожной раны.

Замечено, что формирование венозного анастомоза до артериального способствует уменьшению кровопотери при «больших» ампутациях. Сухожилия мышц-сгибателей, артериальные сосуды и нервы сшивают в названном порядке. После восстановления кровотока края кожной раны сближают без натяжения.

В ходе «больших» реплантаций последовательность действий могут изменить определенные обстоятельства. Например, в тех случаях, когда истекает лимитированное шестью часами время тепловой ишемии, иногда возникает необходимость во временном наложении артериального шунта в целях восстановления перфузии или притока артериальной крови к ампутированной части конечности. Это, с одной стороны, увеличивает необходимое для фиксации и хирургической обработки раны время, но, с другой стороны, ведет к большему объему трансфузии.

Повышенное подфасциальное давление почти всегда является показанием к декомпрессионной фасциотомии. В целях окончательного закрытия кожной раны в большинстве случаев применяют отсроченные швы и кожно-пластические операции.

- Рекомендуем далее ознакомиться со статьей "Компартмент-синдром руки - верхней конечности. Диагностика, лечение"

Оглавление темы "Травмы конечностей":