Передняя кольпотомия. Последовательность выполнения передней кольпотомии.

Передняя кольпотомия (colpotomia anterior) является более сложной, чем задняя, так как на пути от стенки влагалища к брюшине расположен мочевой пузырь. Во влагалище вводят ложкообразное зеркало и подъемник, захватывают пулевыми щипцами или щипцами Мюзо шейку матки и низводят ее ко входу во влагалище или наружу, что позволяет приблизить своды влагалища и облегчает манипуляции хирурга. При длинном и узком влагалище сначала вводят длинное зеркало, а затем заменяют его коротким.

Разрезы при передней кольпотомии могут быть различные: продольный, поперечный, Т-образный и лоскутный, что чаще всего связано с характером оперативного вмешательства. Лоскутный разрез типа подковообразного создает хороший доступ для оперативного вмешательства. При этом разрезе мочевой пузырь меньше травмируется, так как отслаивается только от шейки матки, оставаясь в присущем ему соединении со стенкой влагалища. При поперечном разрезе, а также в той части подковообразного разреза, которая имеет поперечное направление, разрез производят на уровне, где проходит последняя поперечная складка стенки влагалища и начинается гладкая поверхность слизистой оболочки влагалищной части шейки матки. При сомнениях в расположении нижней границы мочевого пузыря, особенно при опущениях и выпадениях матки и влагалища, в мочевой пузырь вводят мужской металлический катетер, клюв которого пальпируют пальцем через влагалищную рану. Поперечный разрез имеет дугообразную (полулунную) форму и, если необходимо, его легко превратить в языкообразный лоскутный разрез при помощи двух добавочных боковых разрезов. Во время разреза следует отодвигать и растягивать подъемником переднюю стенку влагалища, особенно при наличии опущения.

Если шейка матки низводится лишь в небольшой степени, а нужно произвести продольный срединный разрез, рассекают хорошо видимую часть передней стенки влагалища, а затем накладывают у верхнего угла раны зажимы по краям разреза и с их помощью оттягивают книзу влагалищную стенку. Помощники при этом раздвигают боковыми зеркалами (подъемниками) половую щель и передним подъемником растягивают стенку влагалища.

техника передней кольпотомии
Передняя кольпотомия. Металлическим катетером определяется нижняя граница мочевого пузыря (А); разрез стенки влагалища и фасции (Б); начало отделения мочевого пузыря от шейки матки (В).

Независимо от его формы разрез стенки влагалища проходит через всю ее толщу до фасции, имеющей белый цвет; фасцию рассекают по линии разреза. При поперечном, или подковообразном разрезе нижний край его захватывают двумя зубчатыми зажимами (типа Кохера) и приподнимают языкообразный лоскут; при этом ясно становятся видны соединительнотканные волокна пузырно-влагалищной перегородки. Эти волокна рассекают концами изогнутых ножниц у самой шейки матки, чтобы не поранить мочевой пузырь. После рассечения волокон указательным пальцем правой руки, обернутым маленькой марлевой салфеткой, хирург осторожно отодвигает вверх мочевой пузырь и рыхлую соединительную ткань, удерживая пулевые щипцы левой рукой. Под пальцем, направленным в сторону матки, вначале определяется шероховатая поверхность передней стенки шейки матки, от которой был отделен мочевой пузырь. Выше обнажается пузырно-маточная складка и палец ощущает гладкую поверхность передней стенки шейки матки, покрытой тонкой брюшиной. Складка брюшины белесоватого цвета, имеет полулунную форму, выступает в виде «козырька» и при пальпации представляется тонкой, гладкой и подвижной; пинцетом она легко приподнимается в складку. Мочевой пузырь отодвигают вверх подъемником; обнаженную пузырно-маточную складку захватывают двумя пинцетами и вскрывают между ними.

Если пузырно-маточная складка расположена очень высоко, то переднюю стенку шейки матки захватывают пулевыми щипцами, снимают щипцы с влагалищной части шейки и отодвигают ее к заднему своду. Затем, потягивая за пулевые щипцы, захватывающие переднюю стенку шейки, еще сильнее низводят тело матки и вскрывают высоко расположенную пузырно-маточную складку. Край разреза брюшины, прилежащей к мочевому пузырю, прошивают двумя швами с длинными концами и берут их на зажимы, чтобы при зашивании брюшной полости легко отыскать этот край разреза брюшины. Отверстие в брюшине расширяют боковыми разрезами, производимыми с помощью ножниц по пальцу, введенному в ранее сделанное отверстие, и приступают к намеченной операции, так как кольпотомия обычно является лишь первым этапом оперативного вмешательства. При консервативном удалении субмукозного или низко расположенного узла фибромиомы, влагалищном кесаревом сечении и других операциях брюшину не вскрывают; производят только разрез стенки влагалища и отсепаровку мочевого пузыря.

При продольном срединном разрезе техника передней кольпотомии отличается только тем, что приходится отсепаровывать мочевой пузырь oт стенки влагалища в обе стороны от разреза, что выполняется острым и тупым путем. Мы всегда (независимо от вида обезболивания) перед разрезом вводим под стенку влагалища 0,25% раствор новокаина, как при местной анестезии; тогда отсепаровка мочевого пузыря происходит очень легко и почти бескровно.

После выполнения основного этапа операции край пузырной брюшины непрерывным кетгутовым швом подшивают к передней стенке матки, а на разрез влагалищного свода накладывают узловатые кетгутовые швы.

Последовательность выполнения передней кольпотомии: 1) введение зеркал во влагалище и наложение пулевых щипцов на шейку матки; 2) замена длинного заднего зеркала коротким; 3) низведение шейки матки в преддверие влагалища или наружу; 4) разрез стенки переднего свода влагалища; 5) отсепаровка мочевого пузыря; 6) вскрытие брюшины в области пузырно-маточной складки; 7) зашивание брюшины; 8) зашивание разреза влагалища.

- Читать далее "Задняя кольпотомия. Последовательность выполнения задней кольпотомии."

Оглавление темы "Оперативные доступы в гинекологии.":
1. Техника продольного разреза в гинекологии.
2. Зашивание брюшной раны при продольном разрезе.
3. Поперечный разрез в гинекологии.
4. Зашивание брюшной раны при поперечном надлобковом разрезе.
5. Влагалищное чревосечение. Характеристика влагалищного чревосечения.
6. Передняя кольпотомия. Последовательность выполнения передней кольпотомии.
7. Задняя кольпотомия. Последовательность выполнения задней кольпотомии.
8. Вспомогательный влагалищно-промежностный разрез Шухардта
9. Опасности манипуляции в ране. Ошибки в оперативной гинекологии.
10. Опасности при сращениях брюшной стенки с органами брюшной полости.

Ждем ваших вопросов и рекомендаций: