Техника продольного разреза в гинекологии.

Продольный разрез в большинстве случаев производят от верхнего края лона до пупка. Длина разреза зависит от характера операции. Кожу фиксируют пальцами левой руки над лоном и по средней линии острым скальпелем рассекают ее и подкожножировую клетчатку. При жирной брюшной стенке клетчатка не всегда разрезается до апоневроза, особенно в верхнем и нижнем углах раны. Поэтому подкожную клетчатку рассекают добавочно на таком же протяжении, как и кожу, чтобы рана не принимала форму воронки. После этого жировую клетчатку осторожно отсепа-ровывают от апоневроза, чтобы обнажить белую линию и прилегающие к ней участки апоневроза прямых мышц живота.

Обнаженный участок апоневроза в поперечнике составляет 3—4 см, что облегчает дальнейшие манипуляции в ране, особенно при обильном развитии клетчатки.

Кровоточащие сосуды захватывают зажимами и перевязывают тонким кетгутом. Тщательный гемостаз при рассечении кожи и подкожной жировой клетчатки обеспечивает не только «чистоту» раны во время операции, но и хорошее заживление в послеоперационном периоде.

Сменив после разреза кожи скальпель, рассекают апоневроз, отступя от средней линии влево на 0,5—1 см. Нужно обращать внимание на то, чтобы не поранить мышцу, расположенную под апоневротическим листком. Разрез можно произвести, особенно при тонкой брюшной стенке, и иначе. Сначала скальпелем делают небольшой разрез апоневроза в средней части раны, а затем, поддерживая края разреза хирургическими пинцетами, продолжают его с помощью ножниц. Но как бы ни производился разрез апоневроза, он должен быть такой же величины, как и кожный, чтобы рана не превращалась в воронку.

продольный разрез в гинекологии

При разрезе апоневроза обычно вскрывают передний листок влагалища одной из прямых мышц. Концами сомкнутых ножниц отодвигают эту мышцу в сторону, обнажая при этом ее медиальный край. Отделять мышцу следует у верхнего угла раны, так как в области пупка прямые мышцы несколько расходятся и ширина белой линии составляет 18—20 мм, суживаясь книзу до 2 мм. При отодвигании мышцы сухожильное соединение с апоневрозом натягивают по белой линии и бережно надсекают, идя в направлении к лону. Пирамидальные мышцы в нижнем отделе раны раздвигают тупым путем. После этого обнажается предбрюшинная клетчатка и поперечная фасция.

У женщин предбрюшинная клетчатка часто достигает значительного развития и может мешать, особенно начинающему хирургу, ориентироваться при вскрытии брюшины. Жировую клетчатку вместе с фасцией можно рассечь ножом. Однако лучше сначала приподнять тонкую фасцию пинцетом под контролем зрения и рассечь ее ножницами, начиная с верхней трети разреза по направлению к лону. После этого жировая клетчатка легко может быть отодвинута тупым путем в сторону от средней линии; при этом обнажается брюшина и разрез ее не представляет затруднений. У тучных женщин следует соблюдать большую осторожность, так как сначала жир мешает, а затем брюшная полость оказывается вскрытой раньше, чем это предполагалось.

Брюшину следует вскрывать ближе к пупку, так как нередко, особенно при фибромиомах матки, межсвязочных опухолях придатков и неопорожненном мочевом пузыре верхушка его высоко поднята и его легко поранить. Большую осторожность следует соблюдать во время разреза брюшины при вздутом кишечнике, а также при повторных чревосечениях и воспалительных процессах в брюшной полости, чтобы не разрезать стенку кишки, сращенную с брюшиной. В подобных случаях приходится начинать вскрытие брюшины там, где можно предполагать отсутствие спаек. Нередко при таких условиях разрез делают выше пупка, выходя за пределы бывшего ранее разреза.

Брюшину вскрывают при хорошей релаксации мышц брюшной стенки или, если пе применяется эндотрахеальный наркоз, при тренделенбурговском положении больной. Хирург и его первый ассистент захватывают апатомическими пинцетами брюшину и приподнимают ее в виде складки, которую осторожно рассекают скальпелем на небольшом участке. Чтобы не прихватить вместе с брюшиной стенку кишки, брюшину захватывают анатомическими пинцетами, которые должны находиться на расстоянии 2 см друг от друга. При этом целесообразно, чтобы хирург и ассистент поочередно переложили пинцеты, захватывающие и приподнимающие брюшину. Если была прихвачена стенка кишки, то во время указанной манипуляции, когда хирург отпускает взятую им в пинцет брюшину, кишка выскальзывает из пинцета и отходит от брюшины, приподнятой пинцетом помощника.

После вскрытия брюшины края ее разреза с обеих сторон захватывают длинными зажимами, раздвигают и продолжают разрез скальпелем, а затем ножницами под контролем зрения, сначала по направлению к пупку, а потом к симфизу. По мере увеличения разреза брюшины на его края накладывают зажимы, с помощью которых раздвигают рану и производят дальнейший разрез под контролем зрения.

Первоначальный разрез брюшины можно продолжить и следующим образом: в рану вводят указательный и средний пальцы левой руки, приподнимают брюшину и рассекают ее ножницами между пальцами, отодвигающими сальник и кишечные петли. Расширяя разрез брюшины по направлению к лону, следует всегда помнить о мочевом пузыре. Поэтому необходимо, подтягивая с обеих сторон пинцетами или зажимами брюшину, рассекать ее лишь до тех пор, пока она просвечивает, отодвигая при этом замкнутыми ножницами рыхлую предбрюшинную клетчатку. Следует учитывать, что предпузырная клетчатка более плотно соединена с брюшиной, чем предбрюшинная. Кроме того, при осмотре определяется сам мочевой пузырь.

После того как брюшная полость вскрыта на протяжении всего разреза, края париетальной брюшины подшивают шелковыми швами к коже и полотенцам, окружающим рану, чтобы защитить подкожную жировую клетчатку. В брюшную полость у верхнего угла раны вводят большую марлевую салфетку, защищающую кишечные петли. Края раны приподнимают согнутыми пальцами, вводят в рану самодержащееся зеркало и раздвигают ее. Хирург тщательно знакомится с топографическими и патологическими соотношениями у данной больной и отгораживает верхний отдел брюшной полости еще двумя большими марлевыми салфетками, которые следует вводить в брюшную полость, складывая их гармошкой, причем последняя складка должна лежать сверху. Целесообразно вводить одну из салфеток в центр операционного поля и две — по бокам. Концы салфеток остаются снаружи, и на них накладывают длинные зажимы.

- Читать далее "Зашивание брюшной раны при продольном разрезе."

Оглавление темы "Оперативные доступы в гинекологии.":
1. Техника продольного разреза в гинекологии.
2. Зашивание брюшной раны при продольном разрезе.
3. Поперечный разрез в гинекологии.
4. Зашивание брюшной раны при поперечном надлобковом разрезе.
5. Влагалищное чревосечение. Характеристика влагалищного чревосечения.
6. Передняя кольпотомия. Последовательность выполнения передней кольпотомии.
7. Задняя кольпотомия. Последовательность выполнения задней кольпотомии.
8. Вспомогательный влагалищно-промежностный разрез Шухардта
9. Опасности манипуляции в ране. Ошибки в оперативной гинекологии.
10. Опасности при сращениях брюшной стенки с органами брюшной полости.

Ждем ваших вопросов и рекомендаций: