1. Расскажите о функции голеностопного сустава.

Голеностопный сустав служит шарниром, нагрузка на который при ходьбе составляет 1,5 значения массы тела, а при беге возрастает до 8 значений массы тела. Поэтому, хотя этот сустав довольно прочный, он часто повреждается, особенно у спортсменов. Знание анатомии голеностопного сустава — ключ к правильному диагнозу.

2. Опишите строение голеностопного сустава.

Голеностопный сустав образован 3 костями: дистальными отделами болыпеберцо-вой и малоберцовой костей и таранной костью. Вогнутая суставная поверхность на дистальном конце большеберцовой кости соединяется с таранной костью, образуя внутреннюю часть медиальной лодыжки. Дистальный конец малоберцовой кости сочленяется с таранной и с большеберцовой костями, образуя латеральную лодыжку.

Лодыжки служат опорами для таранной кости, тогда как таранная кость — настоящий шарнир, обеспечивающий тыльное и подошвенное сгибание стопы. Она состоит из головки, шейки и тела, на котором есть несколько бугорков. Один из них, латеральный, отходит от треугольной кости. Это отдельная точка окостенения, которая иногда не срастается, приводя к развитию болезненного импинджмент-синдрома. Наконец, нижней стороной таранная кость сочленяется с пяточной костью.

3. Опишите алгоритм обследования при повреждении голеностопного сустава.

Необходимо установить механизм повреждения, что позволит ограничить круг дифференциальной диагностики. Для этого оцените наличие отклонения кнутри (инверсии) или кнаружи (эверсии, выворота), подошвенного или тыльного сгибания стопы, а также их сочетания. Уточните, был ли пострадавший сустав ранее поврежден и какое лечение, возможно, применялось. Наконец, всегда сравнивайте больную ногу со здоровой (обследуют только босые ноги!).

4. На что следует обратить внимание при осмотре голеностопного сустава?

На наличие деформации и отечности, поскольку это может помочь определить локализацию повреждения. Затем следует оценить амплитуду движений в суставе, сравнивая больную и здоровую ноги.

5. Как оценивают амплитуду движений в голеностопном суставе?

С помощью гониометра; положение обследуемого — сидя, свободно свесив ноги со смотровой кушетки. Необходимо оценить активное и пассивное тыльное (20°) и подошвенное (50°) сгибание.

6. Какие части голеностопного сустава необходимо пропальпировать?

• К медиальной области голеностопного сустава относят медиальную лодыжку, дельтовидную связку и расположенные под ними структуры. Сначала пропальпируйте медиальную лодыжку и ее задний край. Затем поднимитесь примерно на 6 см проксимальнее ее дистальной верхушки и пропальпируйте дельтовидную связку (которая представляет собой толстый пучок волокон, расположенный дистальнее медиальной лодыжки). Боль по ходу связки, как правило, указывает на ее повреждение.
Однако поскольку дельтовидная связка редко повреждается изолированно, при любом ее повреждении необходимо исключать сопутствующую патологию.

• Латеральная область голеностопного сустава состоит из латеральной лодыжки и 3 поддерживающих связок:
(1) передней таранно-малоберцовой (вдоль передней линии суставной щели),
(2) задней таранно-малоберцовой (от задней части малоберцовой кости к небольшому заднему отростку таранной кости),
(3) пяточно-малоберцовой (между латеральной лодыжкой и бугорком пяточной кости).

Обратите внимание, что связки латеральной лодыжки не такие толстые, как дельтовидная связка. Следовательно, они чаще повреждаются. Кроме того, поскольку латеральная лодыжка длиннее медиальной, таранная кость чаще выворачивается кнутри, чем кнаружи.

• Наконец, пропальпируйте пятую плюсневую кость, поскольку она также может повреждаться при травме голеностопного сустава. Болезненность в этой области может свидетельствовать о переломе/отрыве бугристости пятой плюсневой кости (места прикрепления сухожилия короткой малоберцовой мышцы).

7. Как диагностируют повреждение латеральных связок?

С помощью пальпации. Поскольку латеральные связки слишком тонкие, чтобы их можно было пропальпировать по отдельности, боль при пальпации (или даже просто отечность), как правило, свидетельствует об их повреждении. Из трех связок наиболее часто повреждается передняя таранно-малоберцовая. Разрыв пяточно-малоберцовой связки, напротив, происходит только после разрыва передней таранно-малоберцовой связки, приводя к нестабильности голеностопного сустава. Наконец, задняя таранно-малоберцовая связка разрывается только при тяжелой травме, например при вывихе голеностопного сустава.

8. Как оценить состояние передней таранно-малоберцовой связки?

С помощью теста на выявление симптома «переднего выдвижного ящика». Обследуемый сидит на краю кровати, ноги свободно свисают вниз. Положите одну руку на дистальную часть его голени, а другой возьмитесь за пятку. Затем надавливайте на пятку сзади, смещая ее вперед, а голень — назад. Тест считают положительным при смещении таранной кости вперед (свидетельствующем о разрыве передней таранно-малоберцовой связки). Сравните результаты на поврежденной и здоровой ногах.

9. Что такое «кренование таранной кости» (тест на определение боковой подвижности таранной кости) («talar tilt test»)?

Это тест для выявления комбинированного разрыва передней таранно-малоберцовой и пяточно-малоберцовой связок — достаточно тяжелого повреждения, приводящего к латеральной нестабильности голеностопного сустава. Выполняют следующим образом: обследуемый сидит на краю кровати, ноги свободно свисают вниз. Одной рукой возьмите его за пятку и поверните стопу кнаружи, другой рукой удерживая большеберцовую кость неподвижно. Тест считают положительным при ощущении «раскачивания» таранной кости внутри сустава.

10. Назовите причину возникновения боли позади малоберцовой кости.

Боль позади малоберцовой кости и латеральной лодыжки, как правило, обусловлена повреждением сухожилий малоберцовых мышц. Диагноз подтверждают пальпацией борозды позади малоберцовых мышц, проводя тыльное сгибание и поворот стопы кнаружи и попросив обследуемого активно противодействовать.

11. Что такое «тест на сдавливание» (squeeze test)?

Это способ оценки состояния синдесмоза между большеберцовой и малоберцовой костями. Положите руку на середину голени и аккуратно сжимайте большеберцовую и малоберцовую кости. Боль вдоль передней линии суставной щели свидетельствует о патологии межберцового синдесмоза.

12. В каких случаях показано рентгенологическое исследование?

При соответствии Оттавским критериям исследования функций голеностопного сустава (Ottawa Ankle Rules):
(1) сразу после повреждения или во время осмотра неспособность сделать четыре шага с опорой на ногу;
(2) наличие боли при пальпации латеральной или медиальной лодыжек, распространяющейся по большеберцовой и малоберцовой костям на 6 см проксимальнее.

13. Что такое «когтистая» стопа (pes cavus) и плоская стопа (pes planus)?

Это два наиболее распространенных типа деформаций стопы. Когтистая, или полая, стопа (pes cavus) характеризуется чрезмерно высоким продольным сводом, тогда как при плоской стопе (pes planus) свод отсутствует совсем (так называемое плоскостопие). Последняя деформация может быть преходящей или стойкой: при преходящем плоскостопии свод стопы удается различить в покое, но при весовой нагрузке он исчезает, тогда как при стойком плоскостопии свод стопы отсутствует даже в покое.

14. Какой тип деформации голеностопного сустава наблюдается при плоскостопии?

Инверсия (поворот внутрь) голеностопного сустава, также называемая вальгусной деформацией или пронацией. Деформацию легко выявить в положении обследуемого стоя. Степень ротации медиальной лодыжки кнутри может быть различной; больные отмечают, что при ходьбе им приходится наступать только на внутреннюю часть стопы.

- Читать далее "Советы по оценке стопы"

1. Что такое киста подколенной ямки (киста Бейкера)?
2. Советы по оценке голеностопного сустава и его связок
3. Советы по оценке стопы
4. Что такое неврома Мортона?
5. Советы по оценке ахиллова сухожилия
6. Советы по оценке подошвенной фасции
7. Что такое синдром предплюсневого канала?
8. Советы по оценке сосудов конечностей
9. Что такое синдром Рейно?
10. Что такое проба Аллена?