Лечебные эндоскопии, сопровождающиеся инструментальными манипуляциями под визуальным контролем, объединены в группу оперативных эндоскопии. К ним отнесены извлечение инородных тел из нижних дыхательных путей, удаление через эндоскоп доброкачественных опухолей и лечение рубцовых стенозов трахеи и бронхов, временная окклюзия бронхоплевральных свищей. Эти эндоскопические операции выполняют в просвете дыхательных путей во время бронхоскопии. С помощью торакоскопа производят пневмотомию, осмотр и дренирование абсцессов легкого, санацию плевральной полости и удаление из нее инородных предметов. Этим не исчерпываются возможности оперативных эндоскопии, но мы сочли возможным ограничиться перечисленными выше, так как одни из них, например удаление инородных тел из трахеи и бронхов, являются постоянно актуальными, а другие представляют собой разработки последних лет и недостаточно известны широкому кругу читателей.

Удаление инородных тел дыхательных путей - старейшая проблема бронхологии. Именно для удаления инородного тела бронха G. Killian создал бронхоскоп и произвел бронхоскопию. Инородные тела были самым частым показанием к бронхоскопии на начальном этапе развития этого метода. И до сих пор диагностика и удаление аспирированных инородных тел составляет суть значительного числа бронхоскопических вмешательств, особенно в детском возрасте.

Роль бронхоскопии при инородных телах трахеи и бронхов сводится к 2 аспектам: диагностике и извлечению их. В большинстве случаев диагностика инородных тел в современных условиях при наличии оптических телескопов и бронхофиброскопов не представляет особых трудностей, если бы не частая ошибка - отказ от бронхоскопического исследования при отсутствии достаточно четких анамнестических указаний на возможность аспирации. При соответствующей диагностической настороженности бронхоскопия становится обязательным исследованием во всех случаях упорного или рецидивирующего кашля, особенно при локализованных физикальных и рентгенологических изменениях в легких, независимо от возраста больного. У детей первых лет жизни строго придерживаться этого правила особенно важно.

Значительными трудностями нередко сопровождается бронхоскопическая диагностика давно аспирированных инородных тел, прикрытых грануляциями и зоной бронхостеноза. «Маски», под которыми скрываются старые инородные тела бронхов, нельзя назвать особенно разнообразными. Чаще всего разрастания грануляций принимают за опухолевые образования, а стенозы бронха - за опухоль или специфическое воспаление. А. С. Тарасов (1972) приводит ряд дифференциально-диагностических признаков, позволяющих различать опухолевую и грануляционную ткань: более нежный вид грануляций и отсутствие ригидности стенки бронха в проксимальном направлении. Однако в настоящее время вряд ли стоит серьезно говорить о возможности и необходимости дифференциальной визуальной диагностики этих процессов.

Каким бы опытом ни обладал эндоскопист, каким бы зорким ни был у него глаз, поставленный им диагноз будет лишь предположением, пока морфологическое и цитологическое исследования не подтвердят или не отвергнут злокачественную опухоль. Иное дело, когда внешний вид грануляций достаточно характерен и заставляет предпринять поиски инородного тела. В этих случаях лекарственная анемизация слизистой оболочки бронха, скусывание и прижигание грануляций (после их тщательного гистологического исследования) может в конце концов привести к расширению просвета бронха и выявлению скрытого ранее инородного тела или его остатков. Следует отметить, что при длительном пребывании в бронхе органические инородные тела могут полностью разложиться вследствие действия протеолитических ферментов мокроты и гноя, и обнаружить их в этом случае бывает невозможно.

Диагноз решает гистологическое исследование препарата удаленного легкого, но для диагностики старых инородных тел нужна соответствующая настороженность эндоскописта, так как наблюдения показывают, что можно много раз подвергать больного бронхоскопии по поводу хронического гнойного процесса, не подозревая наличия у него инородного тела.

Бронхоскопия в настоящее время является основным методом удаления инородных тел нижних дыхательных путей. Однако должны быть созданы условия, обеспечивающие максимальную безопасность для больного. Этим условиям в наибольшей степени отвечает верхняя бронхоскопия, проводимая с помощью дыхательного бронхоскопа под наркозом. Возраст больного при этом не играет существенной роли, поскольку современная анестезиология обеспечивает эффективное обезболивание, безвредное даже для новорожденных и детей раннего возраста. Отошла в историю практика выполнения бронхоскопии у маленьких детей без анестезии, а также нижняя бронхоскопия, еще недавно считавшаяся наиболее безопасным методом у детей первых лет жизни. Оптимальные условия для экстракции инородных тел создает инжекционная ИВЛ, обеспечивающая эффективный газообмен во время непрерывных манипуляций в бронхах.

Показанием к трахеостомии остаются случаи инородных тел трахеи и главных бронхов, сопровождающиеся асфиксией у детей, особенно при отсутствии опыта и условий для проведения срочной бронхоскопии, а также аспирация инородных тел, значительно превышающих размеры подскладочного пространства ребенка в момент экстракции.

- Читать далее "Санация при синдроме Мендельсона. Техника удаления инородных тел бронхов"