Послеоперационные ателектазы легких. Бронхоскопия при послеоперационных ателектазах

Больных с послеоперационными ателектазами нельзя отнести в группу нуждающихся в реанимации, строго подходя к значению этого слова. Однако ателектаз значительного по объему участка легкого сопровождается нарушениями вентиляции и массивным шунтированием неоксигенированной крови в ближайшие сутки после оперативного вмешательства, т. е. в период максимального напряжения защитных сил организма, и нередко ставит больного в условия, близкие к критическим. К тому же изменения в ателектазированном легком развиваются так бурно, что мероприятия по их ликвидации носят экстренный характер. Поэтому бронхоскопия у подобных больных всегда выполняется по жизненным показаниям и, сопровождаясь серьезным риском, требует реанимационного обеспечения.

Ведущая роль в развитии ателектаза после операции принадлежит обтурации просвета бронха густой мокротой. Классические работы Р. N. Coryllos и G. L. Birnbaum (1929), С. А. Рейнберга (1946), М. А. Захарьевской и Н. Н. Аничкова (1951) позволяют считать доказанным, что в обтурированных и лишенных аэрации участках легкого быстро наступает резорбция воздуха, скопление транссудата в просвете альвеол и мелких бронхов, переполнение кровью капиллярной сети, и другие морфологические изменения, характеризующие собой развитие ателектаза.

Возникновению ателектазов во многом способствуют изменения подвижности грудной клетки и диафрагмы, имеющие место после полостных операций и нарушающие вентиляцию соответствующих отделов легкого. При ежедневном рентгенологическом исследовании 202 больных, перенесших различные оперативные вмешательства на шее, грудной и брюшной полостях, ателектазы легких в течение первых 3 сут послеоперационного периода были отмечены Г. И. Лукомским и И. А. Шухгалтером (1967) у 34 больных (16,8 %). При этом после операций в верхнем отделе брюшной полости ателектазы и гиповентиляция возникали чаще, чем после струмэктомий и гинекологических операций (соответственно 42,0 %; 10,0 % и 9,4 %) (р > 0,01).
Это наблюдение позволило авторам сделать вывод о роли нарушений диафрагмального дыхания в генезе ателектазов легкого у оперированных больных.

ателектазы легких

Бронхоскопия, несмотря на ее эффективность, всегда была сопряжена с рядом затруднений у больных в раннем послеоперационном периоде. Наркоз, миоплегия, ИВЛ, интубация жестким тубусом, необходимость специальной укладки больного или транспортировки его в бронхоскопический кабинет превращали эту процедуру в событие в послеоперационной палате. Этим объясняется тот факт, что бронхоскопия всегда стояла на одном из последних мест и выполняли ее лишь после таких мероприятий, как провокация откашливания, постуральное дренирование, ЛФК и массаж грудной клетки, назотрахеальная аспирация - процедур не всегда эффективных и далеко не безразличных для больных, находящихся в тяжелом состоянии.

Создание и широкое распространение различных моделей гибких бронхофиброскопов и безболезненное выполнение БФС под местной анестезией непосредственно у кровати больного в значительной мере изменили отношение врачей к этой манипуляции.

Для выяснения лечебной роли БФС Т. Matsumoto и D. De Laurentis (1972) произвели оценку результатов обычной назотрахеальной аспирации при ателектазах легких и у больных в послеоперационном периоде путем параллельного осмотра бронхов во время БФС. При этом оказалось, что через катетер весьма эффективно удалялся секрет из трахеи, главных и долевых бронхов. Однако у 10 % больных отмечен лишь отек устьев бронхов при отсутствии в них пробок из мокроты. В этих случаях «слепая» аспирация была бесполезной, а ее форсированные попытки вызывали повреждение слизистой оболочки бронхов с гиперемией, множественными кровоизлияниями, эрозиями и ухудшали оксигенацию.

В то же время, выполняя бронхоскопию у больных после операции, L. E. Renz и соавт. (1972) были поражены частотой обтурации мелких бронхов густой мокротой, несмотря на энергичное лечение, включающее гидратацию, назотрахеальное отсасывание и физиотерапию. Через бронхофиброскоп во всех случаях оказалась возможной аспирация секрета из бронхов вплоть до субсегментарных. Анализируя бронхофиброскопические находки у 51 больного с нарушениями аэрации легких после хирургических вмешательств, С. R. Barret и соавт. (1974) отмечали, что главные и долевые бронхи у больных иногда были совершенно свободными, но при промывании мелких бронхиальных ветвей из них удавалось удалить значительное количество густой мокроты, что неизменно вело к улучшению дыхания.

Результаты этих наблюдений иллюстрируют преимущества визуально контролируемого туалета бронхов через бронхофиброскоп при нарушениях вентиляции легких в послеоперационном периоде.

В последние 3 года единственно принятым способом восстановления проходимости бронхов и разрешения послеоперационных ателектазов в клинике является трансназальная БФС, выполняемая под местной или комбинированной анестезией у больного в послеоперационной палате. Важными условиями ее безопасного проведения являются целенаправленно подобранная премедикация, тщательная и экономная анестезия, дополнительная оксигенация и мониторное наблюдение за сердечной деятельностью и гемодинамикой во время исследования.

При соблюдении этих условий трансназальная бронхоскопия не представляется сколько-нибудь трудной как для больного, так и для квалифицированного эндоскописта, а по своей эффективности значительно превосходит все остальные мероприятия, направленные на борьбу с ателектазами легких. К преимуществам местной анестезии мы относим и сохранение активного откашливания, способствующего удалению мокроты из мелких бронхов, недоступных для эндоскопа. Инсталляция небольших доз (20-30 мл) раствора фурагина К и муколитиков (ацетилцистеин, мистаброн) с последующей аспирацией позволяло удалять даже густую мокроту из просвета бронхов. Опыт лечения 60 больных с послеоперационными нарушениями проходимости бронхов заставил нас полностью отказаться от применения жесткого бронхоскопа в подобных случаях.

Необходимость в нем возникла лишь у 1 больного, причиной ателектаза у которого был стеноз долевого бронха, вызванный неправильным наложением швов на культю бронха во время операции. Лигатура, суживающая просвет бронха, была пересечена и ателектаз разрешился.

- Читать далее "Оперативные бронхоскопии. Удаление инородных тел дыхательных путей"

Оглавление темы "Лаваж бронхов. Экстренная бронхоскопия":
1. Осложнения бронхоальвеолярного лаважа. Смертельные исходы при бронхоскопии
2. Аспирация крови. Бронхоскопия при муковисцидозе
3. Бронхоскопия при аспирации. Санационная бронхоскопия у пациентов на ИВЛ
4. Техника санации бронхов у больных на ИВЛ. Трахеоскопический контроль у пациентов на ИВЛ
5. Послеоперационные ателектазы легких. Бронхоскопия при послеоперационных ателектазах
6. Оперативные бронхоскопии. Удаление инородных тел дыхательных путей
7. Санация при синдроме Мендельсона. Техника удаления инородных тел бронхов
8. Удаление неорганических предметов в бронхах. Круглые инородные тела бронхов
9. Удаление булавок из бронхов. Инородные тела в бронхах детей
10. Бронхиолиты бронхов. Удаление ятрогенных инородных тел

Ждем ваших вопросов и рекомендаций: