Аспирация крови. Бронхоскопия при муковисцидозе

Аспирация крови. Профузное легочное кровотечение представляет собой серьезную опасность для больного, который может «утонуть» в собственной крови, заполняющей бронхи обоих легких, в течение считанных минут. Кровотечение, возникающее во время бронхоскопии, таит в себе особую опасность, поскольку релаксация и отсутствие кашлевого рефлекса в результате наркоза или местной анестезии способствуют глубокому проникновению крови в бронхи здоровых отделов легкого и образованию в них сгустков. Вентиляция легких при этом становится невозможной, быстро нарастает гипоксия, ведущая к смерти.

Гемостаз тампонадой бронхов или удаление пораженного легкого, к сожалению, не исчерпывает проблемы и не может гарантировать благоприятный исход, так как массивная обтурация мелких бронхов сгустками крови ведет к развитию прогрессирующей дыхательной недостаточности, а в дальнейшем - ателектазов и абсцедирующей пневмонии. Удалить кровь из мелких бронхов при обычной бронхоскопии невозможно, поскольку отсос можно подвести в лучшем случае к устью сегментарной ветви. Даже инсталляция в бронхи небольших доз (10 мл) изотонического раствора хлорида натрия, рекомендуемая Н. Е. Wilson (1969), оказывается, как показывает опыт, малоэффективной.

В этих случаях (6 наблюдений) мы с успехом применили лаваж бронхов здоровых отделов легких по описанной выше методике. У 2 больных лаваж был выполнен на операционном столе после срочной пульмонэктомии, произведенной по поводу профузного легочного кровотечения, осложнившего течение абсцедирующей пневмонии. У 4 остальных больных легочное кровотечение возникло во время бронхоскопии: у 3 больных после биопсии богато васкуляризированной опухоли и у 1 больного во время катетеризации абсцесса легкого. Во всех случаях имела место массивная аспирация крови в бронхи здорового легкого, сопровождающаяся острой дыхательной недостаточностью и гемодинамическими расстройствами.

Лаваж здорового легкого у 1 больного был произведен через час после первой бронхоскопии и остановки кровотечения. Все это время больной находился на ИВЛ в состоянии выраженной гипоксии, послужившей показанием к повторному введению бронхоскопа. Во время лаважа, выполнявшегося в условиях инжекционной ИВЛ, из бронхов здоровой стороны было отмыто большое количество кровяных сгустков, после чего дыхание больного резко улучшилось и он был снят с респиратора.

У остальных больных лаваж бронхов осуществляли тотчас после тампонады места кровотечения, не удаляя бронхоскопа. У всех больных, подвергнутых лаважу, было удалено значительное количество жидкой крови и сгустков, некоторые из которых представляли собой разветвленные слепки бронхов. Ни у одного из них не было отмечено развития ателектазов или абсцедирования и лишь в первые 1-2 сут после вмешательства у половины больных наблюдался подъем температуры до 37,8-38,6°С.

Незначительное число наблюдений и отсутствие контрольных исследований не позволяют сделать окончательные выводы, однако результаты, полученные при промывании бронхов после профузного легочного кровотечения, дают основание считать целесообразным использование бронхиального лаважа у больных этой группы в качестве метода устранения обтурации бронхов здоровых отделов легкого и профилактики постобтурационных осложнений.

аспирация крови

Бронхоскопия при муковисцидозе

Кистофиброз поджелудочной железы (муковисцидоз) характеризуется изменением функции всех экзокринных желез, в том числе и секретирующих слизь бокаловидных клеток слизистой оболочки бронхов. При легочной форме муковисцидоза дискриния бронхиальных желез выходит на первый план в клинической картине заболевания и характеризуется наличием густой, вязкой мокроты, резким ухудшением экспекторации, развитием обструктивной дыхательной недостаточности, хронического воспаления легких, бронхита и бронхоэктазов. Чаще всего дыхательная недостаточность при муковисцидозе носит хронический, субкомпенсированный характер, однако при обострении инфекции, бронхита, увеличении количества мокроты может наблюдаться ее задержка и еще большее сгущение, ведущее к обтурации большинства мелких бронхов и развитию состояния, напоминающего своей остротой астматический статус. В этих случаях необходимы реанимационные мероприятия, поскольку нарастающая гипоксия быстро приводит к развитию коматозного состояния и смерти.

Ведущее место в комплексном лечении больных муковисцидозом, в том числе находящихся в критическом состоянии, занимают бронхологические методы. Наиболее перспективными являются различные варианты бронхиального лаважа, который наряду с воздействием на состав и консистенцию секрета способствует вымыванию содержимого из бронхиальных ветвей, недоступных для аспиратора.

В течение 5 лет (1974-1979) совместно с сотрудниками клиники детских болезней 1 ММИ им. И. М. Сеченова нами наблюдались 32 больных в возрасте от 3 мес до 21 года, страдающих легочной и смешанной формами муковисцидоза. У 11 детей старшего возраста и подростков было произведено повторное промывание бронхов во время бронхоскопии под наркозом с инжекционной ИВЛ, в том числе у 4 из них - по жизненным показаниям в срочном порядке. В качестве жидкости для промывания использовали 0,05 % раствор фурагина К с добавлением к нему ацетилцистеина, мистаброна или мукомиста. Назначение серосодержащих муколитиков предпочтительнее, чем применение протеолитических ферментов для ликвидации бронхиальной обструкции у больных муковисцидозом, так как они сильнее разжижают мокроту и меньше раздражают слизистую оболочку бронхов. Ликвидировать обструкцию бронхов удалось у всех больных, выполнив лаваж по описанной выше методике. К сожалению, улучшение состояния у них было временным и для поддержания ремиссии большинство нуждалось в повторных курсах санации и промывании бронхов, а в перерывах между ними - в постоянной аэрозольтерапии и приеме муколитиков. Стойкая ремиссия длительностью до 1,5—2 лет отмечена лишь у 2 больных.

В использовании лаважа бронхов у больных муковисцидозом мы не являемся пионерами. P. R. Hacket и Н. W. Reas (1965), а затем Y. Cezeaux и соавт. (1967), J. A. Kylstra и соавт. (1971) промывали бронхи при кистозном фиброзе у больных разного возраста через интубационную трубку и добились неплохих результатов.

R. В. Altaian и соавт. (1973) выполнили бронхиальный лаваж через бронхоскоп под общей анестезией у 100 детей с муковисцидозом, в том числе у половины из них по срочным показаниям. Лаваж осуществляли путем дробного введения в бронхи небольших доз (в пределах 20 мл) раствора ацетилцистеина. Общее количество введенной жидкости не превышало при этом 200 мл.

L. S. Dahm и соавт. (1977) провели сравнение трех методов бронхиального лаважа у 81 больного муковисцидозом в течение 1963-1976 гг.: через ригидный бронхоскоп под наркозом и под местной анестезией и с помощью бронхофиброскопа под местным обезболиванием. Высокая частота осложнений, развившихся во время бронхоскопии под наркозом, заставила авторов сделать вывод о преимуществах БФС под местной анестезией при ликвидации бронхиальной обструкции при легочной форме экзокринопатии.

Полностью разделяя точку зрения авторов о безопасности БФС под местной анестезией, мы тем не менее считаем, что в критической ситуации, когда бронхоскопическое пособие приобретает характер реанимационного, пальма первенства должна принадлежать жесткому бронхоскопу и инжекционной ИВ Л. Трудно себе представить, что задыхающийся больной, находящийся в субкоматозном состоянии, сможет благополучно перенести введение бронхофиброскопа, наполовину перекрывающего и без того обтурированные дыхательные пути. Кроме того, бронхофиброскопическая техника не позволяет провести массивный, кратковременный лаваж бронхов с беспрепятственной аспирацией большого количества густой и вязкой мокроты и промывной жидкости из просвета бронхиального дерева. Лишь лаваж бронхов по модифицированной методике Томпсона в условиях инжекционной ИВЛ оставляет шансы на спасение больных, находящихся в состоянии глубокой гипоксии.

- Читать далее "Бронхоскопия при аспирации. Санационная бронхоскопия у пациентов на ИВЛ"

Оглавление темы "Лаваж бронхов. Экстренная бронхоскопия":
1. Осложнения бронхоальвеолярного лаважа. Смертельные исходы при бронхоскопии
2. Аспирация крови. Бронхоскопия при муковисцидозе
3. Бронхоскопия при аспирации. Санационная бронхоскопия у пациентов на ИВЛ
4. Техника санации бронхов у больных на ИВЛ. Трахеоскопический контроль у пациентов на ИВЛ
5. Послеоперационные ателектазы легких. Бронхоскопия при послеоперационных ателектазах
6. Оперативные бронхоскопии. Удаление инородных тел дыхательных путей
7. Санация при синдроме Мендельсона. Техника удаления инородных тел бронхов
8. Удаление неорганических предметов в бронхах. Круглые инородные тела бронхов
9. Удаление булавок из бронхов. Инородные тела в бронхах детей
10. Бронхиолиты бронхов. Удаление ятрогенных инородных тел

Ждем ваших вопросов и рекомендаций: