В последние годы допплеровские технологии начинают все шире использоваться в клинической практике не только во второй половине гестационного периода, но и в ранние сроки беременности. При этом объем исследуемых сосудов практически идентичен спектру, оцениваемому во II и III триместрах беременности.

При проведении допплеровских исследований в ранние сроки беременности особое внимание следует уделять соблюдению основных принципов безопасности.

1. Вся используемая аппаратура должна содержать на дисплее значения теплового и механического индексов или их модификаций. Численные значения этих индексов должны быть в пределах, рекомендуемых FDA (Food and Drug Administration) для соблюдения безопасности допплеровских исследований - > 1,0.
2. Время экспозиции должно основываться на принципе ALARA (As Low As Reasonably Achieveble).
3. Необходимо пользоваться специальными акушерскими (плодовыми) предустановками.

При соблюдении основных требований безопасности допплеровские методы исследования могут использоваться для получения важной информации о состоянии маточно-плацентарно-плодового кровотокас самых ранних сроков беременности. Среди изучаемых сосудов наибольшее распространение получили маточные артерии, вена и артерии пуповины, венозный проток.

Исследование кривых скоростей кровотока (КСК) в маточных артериях в ранние сроки беременности при использовании режима цветового доппле-ровского картирования (ЦДК) не вызывает затруднений и, поданным многих авторов, возможно практически у всех пациенток. Необходимость использования режима ЦДК продиктованатем обстоятельством, что маточные артерии не видны в В-режиме, поэтому для их быстрой идентификации в ранние сроки беременности целесообразно использовать режим ЦДК.

Для широкого использования метода в клинической практике необходимо чтобы он обладал достаточной воспроизводимостью. Традиционно воспроизводимость метода оценивают по разнице численных значений сосудистых индексов, полученных как одним специалистом (внутриисследовательская воспроизводимость), так и несколькими специалистами (межисследовательская воспроизводимость).

К. Harrington и соавт. одними из первых провели изучение воспроизводимости оценки КСК в маточных артериях в 12-16 нед беременности. Различия численных значений пульсационного индекса (ПИ) и индекса резистентности (ИР) в маточных артериях между двумя измерениями с интервалом в 15 мин, осуществленными одним исследователем, составили только 2,56 и 2,44%. В то же время различия при оценке пиковой систолической (ПСС) и средней скорости (СС) кровотока были более существенными и составили 7,53 и 8,21% соответственно.

В исследовании, проведенном группой специалистов из Италии, было установлено, что коэффициент вариации при определении ПИ составил только 0,32%, ИР - 0,22%, ПСС - 0,26%. A. Martin и соавт. из Великобритании также установили высокую воспроизводимость оценки КСК в маточных артериях в 11-14 нед беременности. В их исследованиях внутриисследовательская воспроизводимость при оценке ПИ не превышала ±0,28, а межисследовательская - ±0,41 при учете данных одного измерения и ±0,29 - при оценке результатов двух измерений.

Особого внимания заслуживают данные объединенной группы финских и английских специалистов, которые провели специальное исследование, посвященное изучению воспроизводимости оценки КСК маточных артерий у 63 беременных в 10-14 нед. Согласно ихданным, различия численныхзначений ПИ в правой маточной артерии у одного специалиста составили в среднем 17,6% (14,3-20,9%!), а ПСС - 28,7% (23,2-34,5%!). Аналогичные результаты были получены при оценке КСК в левой маточной артерии - 13,7 и 21,7%. Еще более ошеломляющие данные специалисты получили при оценке межисследовательской воспроизводимости. Различия при оценке ПИ в правой маточной артерии составили в среднем 22,9%, ПСС -49,5%; в левой - 21,8 и 47,1% соответственно. Если различия ПСС можно объяснить, к примеру, разным углом сканирования маточной артерии, то как можно интерпретировать столь выраженные различия при определении ПИ, который является «уголнезависимым параметром» или по крайней мере в гораздо меньшей степени зависит от угла сканирования сосуда, чем линейные скоростные показатели. Авторы этого исследования делают вывод о том, что оценка КСК в маточных артериях в ранние сроки беременности может сопровождаться потенциальными ошибками.

Столь серьезный вывод авторов ставит под сомнение вообще ценность исследования кровотока в маточных артериях в ранние сроки беременности, ведь обычный допустимый порог различий, свидетельствующий о достаточной воспроизводимости метода, не должен превышать 10%. Правда авторы рекомендуют выход из этой ситуации - реанимировать применение ИР, хотя он и не отражает всю форму КСК, а во многих маточных артериях в ранние сроки беременности присутствует дикротическая выемка. По ихданным, различия при оценке ИР в правой маточной артерии (внутриисспедовательская воспроизводимость) составили в среднем только 7,5% (6,1 -8,8%), в левой - 5,2% (4,3-6,2%). В ходе изучения межисследовательской воспроизводимости ИРтакже были получены приемлемые результаты-8,4 и 8,5%.

Учитывая противоречивость опубликованных, тем более немногочисленных, данных, в настоящее время следует воздержаться от окончательных выводов о воспроизводимости исследования КСК маточных артерий в ранние сроки беременности.

Особого внимания заслуживает обсуждение нормативных показателей КСК маточных артерий в ранние сроки беременности и соответственно диагностических критериев патологических КСК.

По данным большинства исследователей, в ранние сроки беременности происходит некоторое снижение сосудистой резистентности маточных артерий с увеличением гестационного возраста. Это в первую очередь обусловлено физиологическими геста-ционными изменениями спиральных артерий, вызванных инвазией трофобласта.

Проведенный анализ опубликованных нормативных показателей КСК маточных артерий на примере 50-го процентиля численныхзначений ПИ показал наличие существенных различий. Следует отметить, что наиболее низкие численные значения ПИ, достоверно отличающиеся от других нормативов, были получены отечественными исследователями.

Большинство исследователей считают, что допплеровское исследование кровотока в маточных артериях наиболее оправдано в 11-14 нед, когда проводится первое скрининговое ультразвуковое исследование во время беременности, но даже в эти сроки, хотя различия нормативов менее выражены, они носят достоверный характер.

Менее выраженные различия отмечены нами при анализе нормативов ИР маточных артерий в ранние сроки беременности. Выбиваются из общей закономерности только нормативы, полученные О.Б. Паниной. В то же время нормативы А.А. Морозовой и Е.А. Шевченко и соавт. полностью согласуются с общей закономерностью изменения численных значений ИР маточных артерий в ранние сроки беременности, установленной в разных странах. Удивительно, но факт, что нормативы кровотока в маточных артериях в ранние сроки беременности в Москве и Красноярске носят достоверный характер. По-видимому, этот вопрос требует дальнейшего уточнения. По нашему мнению, необходимы дополнительные исследования, которые позволили бы определить или исключить наличие региональных особенностей КСК маточных артерий в ранние сроки беременности в нашей стране.

- Читать далее "Критерии нарушения кровотока в маточных артериях. Признаки нарушения кровотока в маточных артериях."