Впервые результаты использования трансвагинальной эхокардиографии для диагностики ВПС представили израильские специалисты. В выступлении в Лондоне в 1991 г. на I Всемирном конгрессе Международного общества по ультразвуковой диагностике в акушерстве и гинекологии М. Bronshtein поделился первым опытом пренатальнои диагностики различных ВПС у 13 плодов в 12-16 нед беременности. Тогда многие участники конгресса скептически отнеслись к его выступлению, но оно послужило стимулом к дальнейшим исследованиям.

Через 2 года немецкие исследователи опубликовали данные о пренатальной диагностике ВПС у 13 из 114 пациенток с высоким риском их возникновения в 11-16 нед беременности. Абсолютное совпадение пренатального диагноза с данными патологоанатомического исследования отмечено в 3 наблюдениях. У 8 плодов основные структурные изменения сердца были точно установлены, а дополнительные сердечные аномалии не были распознаны.

Наряду с этим в те же годы были опубликованы результаты, свидетельствующие о невысокой чувствительности трансвагинальной эхокардиографии в диагностике ВПС. Так, М. Cullen и соавт. при трансвагинальном эхографическом обследовании 622 пациенток с высоким риском врожденных пороков развития различные аномалии обнаружили у 33 плодов. При этом ни один ВПС не был выявлен.

В исследованиях R. Achiron и О. Tadmor ни один ВПС также не был диагностирован с помощью трансвагинального доступа в 9-13 нед. В исследовании G. D'Ottavio и соавт. среди недиагностированных пороков в 14 нед ВПС составили более 1/3 (6 из 15), но они были выявлены при повторном ультразвуковом исследовании в 20-22 нед беременности.

В последующие годы происходили накопление фактического материала и совершенствование методики трансвагинальной эхокардиографии, поэтому публиковались преимущественно отдельные случаи успешной ранней пренатальной диагностики ВПС. «Второе дыхание» у трансвагинальной эхокардиографии открылось в начале нового тысячелетия, когда практически одновременно несколько групп исследователей из Нидерландов, Испании, Канады и Великобритании опубликовали свои результаты. Специалисты из центров пренатальной диагностики этих стран, независимо друг от друга, убедительно продемонстрировали, что при консультативном обследовании трансвагинальная эхокардиография позволяет выявить 70-97,1% всех крупных ВПС в ранние сроки беременности.

В исследовании итальянских и бразильских специалистов хотя и была установлена меньшая чувствительность трансвагинальной эхокардиографии в диагностике ВПС - только 33,3 и 39,1%, но в отличие от представленных выше данных этот показатель был получен не в группе высокого риска по ВПС, а в ходе скрининговогоультразвукового исследования.

Для объективной оценки этих показателей необходимо вспомнить, что в нашей стране на момент этих публикаций чувствительность ультразвукового исследования в пренатальной диагностике ВПС на протяжении всей второй половины беременности, когда оценку сердца плода проводить существенно проще, составляла почти в 2 раза меньшую цифру -всего 18,3%. Думаю, что дальнейшие комментарии излишни. Кроме этого, входе соответствующего статистического анализа было установлено достоверное влияние опыта специалистов на частоту выявления ВПС в ранние сроки беременности.

Таким образом, трансвагинальная эхокардиография обладает высокой точностью в пренатальной диагностике ВПС, но при условии обследования группы высокого риска опытными специалистами. Именно поэтому при внесении дополнений в Протокол скринингового ультразвукового исследования в 12-14 нед беременности мы не включили в него обязательную оценку сердца и главных артерий.

Проведенный нами анализ опубликованных результатов позволил выделить следующие основные показания к трансвагинальной эхокардиографии:
1) отягощенный семейный анамнез (ВПС у родителей или ранее родившихся детей);
2) аномальное изображение сердца и/или главных артерий при скрининговом ультразвуковом исследовании;
3) экстракардиальные аномалии;
4) расширение воротникового пространства;
5) патологические кривые скоростей кровотока в венозном протоке.

Следует подчеркнуть, что вклад этих показаний в раннюю пренатальную диагностику ВПС неравнозначен. Так, поданным I. Ниggоn и соавт., при обследовании 46 беременных, направленных на консультативное обследование в связи с наличием у одного из членов семьи ВПС, ни в одном случае порок сердца не был выявлен как при проведении трансвагинальной эхокардиографии, так и после рождения ребенка. Из 33 наблюдений, в которых при скрининговом ультразвуковом исследовании на I уровне были заподозрены ВПС или другие пороки, в 17 (52%) были диагностированы различные ВПС. Наибольшее количество ВПС при консультативном обследовании было обнаружено у плодов с расширенным воротниковым пространством -у 110 (28%) из 393. При этом у 106 из 110 плодов толщина воротникового пространства превышала 4 мм.

Впервые о взаимосвязи расширенного воротникового пространства и ВПС сообщила в 1995 г. группа специалистов из Лондона. Для оценки структур сердца плода ими была использована специальная методика после прерывания беременности в 112 случаях аномал ьного кариотипа, установленного на основании расширенного воротникового пространства в 10-14 нед беременности. При этом частота выявления ВПС в среднем составила 10% при толщине воротникового пространства 3 мм и 75% при его толщине более 4 мм.

Особый интерес представляют данные J. Hyett и соавт., полученные при исследовании 1389 плодов с нормальным кариотипом и расширением воротникового пространства в 10-14 нед беременности. Так, если частота ВПС в популяции составляет в среднем 8 случаев на 1000 новорожденных, то при толщине воротникового пространства 3,5-4,4 мм -26,6, при толщине 4,5-5,4 мм - 53,6, а при расширении более 5,5 мм-232,6.

Группы исследователей из Германии и Израиля также сообщали о высокой частоте обнаружения расширенного воротникового пространства при ВПС в ран-ниесроки беременности. Согласно суммарным результатам, полученным U. Gembruch и соавт., R. Achiron и соавт., у 16 (80%) из 20 плодов с ВПС было отмечено расширение воротникового пространства. Согласно данным бразильских специалистов, структурные и функциональные нарушения сердца были зарегистрированы в 12-16 нед беременности у 61 (22,2%) из 275 плодов с расширением воротникового пространства. Недавно немецкими исследователями было установлено, что расширение воротникового пространства наблюдалось у 80 (74%) из 108 плодов с ВПС.

Аналогичные данные были получены и отечественными исследователями. По результатам работы O.K. Русановой и соавт., расширение воротникового пространства было выявлено в 10-14 нед беременности в 4 (57,1%) из 7 случаев ВПС.

В то же время некоторые специалисты подвергают сомнению наличие выраженной зависимости междурасширенным воротниковым пространством и ВПС. Так, P. Schwarzler и соавт. при обследовании 4523 беременных установили, что только у 1 из 9 плодов с крупными ВПС воротниковое пространство превышало 2,5 мм в ранниесроки беременности. Наотсутствие выраженной корреляционной зависимости между расширением воротникового пространства в 10-14 нед беременности и ВПСуказываеттакже группа исследователей из Испании. Ими в ходе динамического эхографического наблюдения за 104 плодами с расширенным воротниковым пространством (более95-го процентиля) и нормальным кариотипом ВПС (атрезия трикуспидального клапана в сочетании с дефектом межжелудочковой перегородки) был диагностирован только в 1 случае. Правда, недавно входе мультицентрового исследования, проведенного в Испании, было установлено, что в группе с ВПС расширение воротникового пространства в 10-16 нед беременности было зарегистрировано в 43,8% случаев.

Важной особенностью является то, что в большинстве случаев ВПС наблюдается исчезновение расширенного воротникового пространства к 16-18 нед беременности. Это связано с дифференцированным ростом диаметра крупных сосудов: диаметр перешейка аорты увеличивается быстрее, чем диаметр аортального клапана. Таким образом, при увеличении срока беременности гемодинамические нарушения вследствие сужения перешейка могут исчезнуть, что приводит к спонтанному разрешению расширенного воротникового пространства.

Хотя в этом вопросе еще рано ставить точку, предварительный вывод очевиден - представленные данные позволяют рассматривать расширение воротникового пространства в качестве эхографического маркера ВПС в ранние сроки беременности.

В последние годы отмечается возрастающий интерес к исследованию кровотока в венозном протоке (ВП) плода в ранние сроки беременности, в том числе для выделения плодов группы высокого риска по ВПС. Так, С. Bilardo и соавт. установили, что комплексная оценка воротникового пространства и спектра кровотока в ВП позволяет диагностировать 26,8% ВПС в I триместре беременности.

A. Matias и соавт. при обследовании 200 плодов с расширенным воротниковым пространством в 10-14 нед беременности в 7 (63,6%) из 11 случаев нулевых или реверсных значений кровотока в ВП в фазу сокращения предсердий обнаружили различные ВПС. Не менее весомые цифры приводят также С. Comas Gabriel и соавт. - 48,6%. Поданным французских специалистов, патологические кривые скоростей кровотока в ВП в 11-14 нед беременности обладают высокой чувствительностью и специфичностью в диагностике ВПС - 90 и 92,8% соответственно.

Необходимо также указать на обязательность проведения пренатального кариотипирования в случаях обнаружения ВПС в ранние сроки беременности. Поданным многих исследователей, ХА при ВПС в ранние сроки обнаруживаются в 53,8-80% случаев.

В заключение следует отметить, что трансвагинальная эхокардиография является высокоинформативным методом ранней диагностики ВПС. Исследование следует проводить с 12 нед беременности. Для более полной оценки сердечно-сосудистой системы плода в ранние сроки наряду с двухмерной эхокардиографией необходимо использовать цветовое допплеровское картирование и импульсную допплерографию. В настоящее время трансвагинальную эхокардиографию следует отнести к экспертным методам исследования, которые должны проводиться в центрах пренатальной диагностики с использованием соответствующего класса ультразвуковой аппаратуры у беременных высокого риска в первую очередь при выявлении у плода расширенного воротникового пространства и аномалий, часто сочетающихся с ВПС. Поскольку не все ВПС проявляются и соответственно диагностируются в конце I - начале II триместра беременности, следует считать необходимым проведение повторного исследования плода в 20-22 нед беременности.

- Читать далее "Исследование маточно-плацентарного кровотока. Исследование маточных артерий."