Механизмы развития (патогенез) иммунной тромбоцитопенической пурпуры

Механизмы развития (патогенез) иммунной тромбоцитопенической пурпуры

Хроническую иммунную тромбоцитопеническую пурпуру (ИТП) вызывают аутоантитела к тромбоцитам. ИТП может возникать в отсутствие каких-либо известных факторов риска (первичная, или идиопатическая ИТП) или при наличии разнообразных предрасполагающих условий и воздействий (вторичная ИТП).

Иммунная тромбоцитопеническая пурпура (ИТП) вторична при различных заболеваниях, включая СКВ, ВИЧ-инфекцию и В-клеточные опухоли, например хроническую лимфоцитарную лейкемию. Диагноз «первичная хроническая иммунная тромбоцитопеническая пурпура» ставят лишь после того, как будут исключены вторичные причины.

а) Патогенез. В плазме обнаруживаются аутоантитела, чаще всего к рецептору тромбоцитов гликопротеину IIb/IIIа или гликопротеину Ib/IX. Эти аутоантитела связаны с мембраной тромбоцитов у » 80% пациентов. В подавляющем большинстве случаев это антитела класса IgG.

Как и при аутоиммунных гемолитических анемиях, антитромбоцитарные антитела действуют как опсонины, распознаваемые Fc-рецептором для IgG, экспрессированным фагоцитами. В результате происходит усиленное разрушение тромбоцитов. Обычно тромбоцитопения заметно улучшается после спленэктомии (широко распространенный метод лечения хронической ИТП), показывая, что селезенка служит основным местом удаления опсонизированных тромбоцитов.

Красная пульпа селезенки также богата плазматическими клетками, и благоприятный эффект спленэктомии частично может быть обусловлен удалением источника продукции аутоантител. В некоторых случаях аутоантитела способны также связываться с мегакариоцитами и повреждать их, что приводит к снижению продукции тромбоцитов и усиливает тромбоцитопению.

б) Морфология. Основные изменения при ИТП наблюдаются в селезенке, костном мозге и крови, однако изменения неспецифичны. Вторичные изменения, связанные с геморрагическим заболеванием, могут быть в любых тканях или структурах организма.

Селезенка имеет нормальную величину. Обычно обнаруживаются застойные явления в синусоидах и увеличение селезеночных фолликулов, часто ассоциированное с присутствием хорошо заметных реактивных герминативных центров. Во многих случаях в синусах видны рассеянные мегакариоциты. Эта картина может представлять собой очень мягкую форму экстрамедуллярного гемопоэза, индуцированного повышенным уровнем тромбопоэтина.

В костном мозге обнаруживается умеренно повышенное количество мегакариоцитов. Некоторые из них выглядят незрелыми, с одиночным крупным несегментированным ядром. Эти признаки неспецифичны для ИТП, а просто отражают состояние ускоренного тромбопоэза и присутствуют в большинстве случаев тромбоцитопений, возникающих вследствие повышенной деструкции тромбоцитов. Значение исследования костного мозга состоит в том, что оно позволяет исключить тромбоцитопении, развивающиеся в результате недостаточности костного мозга или других первичных нарушений.

Вторичные изменения включают геморрагии, рассеянные по организму. В периферической крови часто находят аномально крупные тромбоциты (мегатромбоциты) — признак ускоренного тромбопоэза.

Сыпь при идиопатической тромбоцитопенической пурпуре

в) Клинические признаки. Хроническая ИТП в основном возникает у взрослых женщин, обычно в возрасте до 40 лет. Отношение женщин к мужчинам равно 3:1. Часто заболевание начинается незаметно и характеризуется кровоизлияниями в кожу и слизистые оболочки. Петехии особенно выражены в областях, где капиллярное давление выше. Петехии могут сливать ся, образуя более обширные экхимозы. В анамнезе у пациентов часто отмечены кровотечения из носа, десен и геморрагии в мягкие ткани после относительно легких травм.

Впервые заболевание может проявиться в виде кишечного кровотечения, гематурии или избыточного менструального кровотечения. Субарахноидальные и внутримозговые геморрагии представляют собой серьезные, а иногда и фатальные осложнения, однако у пациентов, получающих терапию, они встречаются редко. Спленомегалию и лимфаденопатию при первичном заболевании регистрируют нечасто. Если они присутствуют, необходимо провести дифференциальную диагностику, например с ИТП, вторичной по отношению к В-клеточной неоплазии.

Клинические признаки и симптомы неспецифичны, однако довольно характерны для тромбоцитопении. Низкое количество тромбоцитов, нормальный или повышенный уровень мегакариоцитов в костном мозге и присутствие крупных тромбоцитов в периферической крови указывают на ускоренное разрушение тромбоцитов. Протромбиновое время и частичное тромбопластиновое время в норме. Тесты на присутствие антитромбоцитарных аутоантител могут быть выполнены не во всех лабораториях, поэтому диагноз может быть поставлен только после исключения других причин тромбоцитопении.

Почти у всех пациентов организм реагирует на глюкокортикостероиды (ингибирующие функцию фагоцитов), но у многих возникают рецидивы. У таких больных спленэктомия нормализует количество тромбоцитов в 65% случаев, однако при этом возрастает риск бактериального сепсиса. Пациентам при рецидиве после спленэктомии или тем, кому проводить ее нецелесообразно, часто назначают иммуномодулирующие агенты, например Ig, вводимый внутривенно, или антитела анти-CD20 (ритуксимаб).

г) Острая иммунная тромбоцитопеническая пурпура. Острую ИТП, так же как и хроническую, вызывают аутоантитела к тромбоцитам, однако клинические признаки и течение острой ИТП иные. Данное заболевание возникает главным образом у детей, с одинаковой частотой у мальчиков и девочек. Симптомы тромбоцитопении появляются внезапно, обычно через 2 нед после вирусной инфекции. В отличие от хронической ИТП острая ИТП — самоограничивающееся заболевание, которое обычно проходит спонтанно в течение 6 мес.

Глюкокортикостероиды назначают только в случае тяжелой тромбоцитопении. У 20% детей тромбоцитопении, возникшая в отсутствие вируса, персистирует. Это детская форма хронической ИТП, которая протекает аналогично заболеванию взрослых.

- Рекомендуем ознакомиться со следующей статьей "Механизмы развития (патогенез) лекарственной тромбоцитопении"

Оглавление темы "Патогенез анемий и кровотечений":