В 1913 году Heller сообщил о первой пищеводной миотомии через левостороннюю торакотомию, выполненной по поводу ахалазии пищевода. Через несколько лет был внедрен и широко принят, особенно в Европе, трансабдоминальный доступ. Позднее в некоторых учреждениях в качестве основной первичной операции стало выполняться лапароскопическое вмешательство.

Операция состоит в полном рассечении двух слоев пищеводной мускулатуры (продольных и циркулярных волокон) и косых волокон пищеводно-желудочного перехода. Следующим шагом трансабдоминальной операции является создание антирефлюксного клапана, наиболее часто - передней фундопликацией по Дору.

а) Показания. Подтвержденная ахалазия пищевода независимо от стадии заболевания.

б) Противопоказания к операции по поводу ахалазии пищевода:
- Невозможность проведения общего обезболивания, а также:
- Существенное сопутствующее заболевание
- Небольшая ожидаемая продолжительность жизни, когда пневматическая дилятация или введение ботулинического токсина является более разумной лечебной тактикой
- Выраженные внутрибрюшные спайки от предыдущих операций могут сделать опасным лапароскопический доступ

в) Лапароскопическая операция. Детальное описание доступа см. в статье «Лапароскопическая резекция желудка».

1. Экспозиция. Выполняется разрез диафрагмально-пищеводной мембраны. Для сохранения анатомических взаимоотношений кардии с целью предотвращения послеоперационного рефлюкса, диссекция ограничивается передней поверхностью пищевода и ножек диафрагмы. Кардиальный отдел желудка мобилизуется только у пациентов с избыточной длинной пищевода; в этом случае предпочтительно низвести избыточный сегмент в брюшную полость и сшить ножки диафрагмы сзади.

2. Миотомия по Геллеру. Миотомия по Геллеру начинается в дистальной части пищевода и проводится до подслизистого слоя с помощью L-образного крючка.

Затем разрез продлевается приблизительно на 6 см в проксимальном направлении изолированными ножницами, ультразвуковым скальпелем или инструментом LigaSure.

Миотомия L-образным крючком продолжается на желудок (примерно на 2 см) с включением косых волокон мышечной стенки желудка.

3. Интраоперационная эндоскопия. Интраоперационная эндоскопия помогает оценить длину миотомии, разделить оставшиеся мышечные волокна и проверить проходимость пищеводно-желудочного соединения. Это наиболее полезно в тех случаях, когда пациент ранее лечился пневматической дилятацией или инъекцией ботулинического токсина.

4. Создание фундопликации по Дору. Передняя стенка дна подшивается тремя узловыми швами (Prolene - для экстракорпоральных узлов, Ethibond - для интракорпоральных узлов) к прилегающему левому мышечному краю миотомии. Самый верхний шов захватывает левую ножку диафрагмы.

5. Фиксация стенки дна желудка. Самая латеральная часть передней стенки дна фиксируется тремя узловыми швами к правому мышечному краю миотомии и к правой ножке диафрагмы.

г) Стандартные послеоперационные мероприятия и исследования. Чтобы оценить пассаж по пищеводу и удостовериться в отсутствии несостоятельности, в первые сутки после операции перорально назначается Гастрографин.

д) Послеоперационные осложнения:
- Упорная дисфагия
- Отсроченное опорожнение пищевода
- Рецидивирующая дисфагия
- У пациентов с некомпенсированным мегапищеводом может потребоваться выполнение резекции пищевода
- Желудочно-пищеводный рефлюкс
- При наличии стриктуры может потребоваться механическая дилятация с последующей ваготомией и полным «отключением» двенадцатиперстной кишки
- Подтекание из невыявленной перфорации
- Рассмотрите возможность эндоскопического стентирования и чрескожного дренажа под контролем КТ

е) Советы опытного хирурга:
- После обнаружения подслизистого слоя, для создания тоннеля перед пересечением мышцы используйте тампон.
- Кровотечение из краев мышцы при миотомии останавливается самостоятельно; благоразумно избегать чрезмерной электрокоагуляции, тампонируя ткани в течение нескольких минут смоченной в теплом растворе марлей.
- Будьте осторожны, проводя эндоскоп по пищеводу и проходя кардию после выполнения миотомии; для предотвращения ятрогенной перфорации зажим с желудка следует снимать немедленно.

- Рекомендуем следующую статью "Субтотальная резекция желудка: показания, противопоказания, этапы"

Редактор: Искандер Милевски. Дата публикации: 2.2.2020