Операция при ахалазии пищевод: показания, противопоказания, этапы

В 1913 году Heller сообщил о первой пищеводной миотомии через левостороннюю торакотомию, выполненной по поводу ахалазии пищевода. Через несколько лет был внедрен и широко принят, особенно в Европе, трансабдоминальный доступ. Позднее в некоторых учреждениях в качестве основной первичной операции стало выполняться лапароскопическое вмешательство.

Операция состоит в полном рассечении двух слоев пищеводной мускулатуры (продольных и циркулярных волокон) и косых волокон пищеводно-желудочного перехода. Следующим шагом трансабдоминальной операции является создание антирефлюксного клапана, наиболее часто - передней фундопликацией по Дору.

а) Показания. Подтвержденная ахалазия пищевода независимо от стадии заболевания.

б) Противопоказания к операции по поводу ахалазии пищевода:
- Невозможность проведения общего обезболивания, а также:
- Существенное сопутствующее заболевание
- Небольшая ожидаемая продолжительность жизни, когда пневматическая дилятация или введение ботулинического токсина является более разумной лечебной тактикой
- Выраженные внутрибрюшные спайки от предыдущих операций могут сделать опасным лапароскопический доступ

Операция при ахалазии пищевод

в) Лапароскопическая операция. Детальное описание доступа см. в статье «Лапароскопическая резекция желудка».

1. Экспозиция. Выполняется разрез диафрагмально-пищеводной мембраны. Для сохранения анатомических взаимоотношений кардии с целью предотвращения послеоперационного рефлюкса, диссекция ограничивается передней поверхностью пищевода и ножек диафрагмы. Кардиальный отдел желудка мобилизуется только у пациентов с избыточной длинной пищевода; в этом случае предпочтительно низвести избыточный сегмент в брюшную полость и сшить ножки диафрагмы сзади.

2. Миотомия по Геллеру. Миотомия по Геллеру начинается в дистальной части пищевода и проводится до подслизистого слоя с помощью L-образного крючка.

Затем разрез продлевается приблизительно на 6 см в проксимальном направлении изолированными ножницами, ультразвуковым скальпелем или инструментом LigaSure.

Миотомия L-образным крючком продолжается на желудок (примерно на 2 см) с включением косых волокон мышечной стенки желудка.

Операция при ахалазии пищевод

3. Интраоперационная эндоскопия. Интраоперационная эндоскопия помогает оценить длину миотомии, разделить оставшиеся мышечные волокна и проверить проходимость пищеводно-желудочного соединения. Это наиболее полезно в тех случаях, когда пациент ранее лечился пневматической дилятацией или инъекцией ботулинического токсина.

4. Создание фундопликации по Дору. Передняя стенка дна подшивается тремя узловыми швами (Prolene - для экстракорпоральных узлов, Ethibond - для интракорпоральных узлов) к прилегающему левому мышечному краю миотомии. Самый верхний шов захватывает левую ножку диафрагмы.

Операция при ахалазии пищевод

5. Фиксация стенки дна желудка. Самая латеральная часть передней стенки дна фиксируется тремя узловыми швами к правому мышечному краю миотомии и к правой ножке диафрагмы.

г) Стандартные послеоперационные мероприятия и исследования. Чтобы оценить пассаж по пищеводу и удостовериться в отсутствии несостоятельности, в первые сутки после операции перорально назначается Гастрографин.

д) Послеоперационные осложнения:
- Упорная дисфагия
- Отсроченное опорожнение пищевода
- Рецидивирующая дисфагия
- У пациентов с некомпенсированным мегапищеводом может потребоваться выполнение резекции пищевода
- Желудочно-пищеводный рефлюкс
- При наличии стриктуры может потребоваться механическая дилятация с последующей ваготомией и полным «отключением» двенадцатиперстной кишки
- Подтекание из невыявленной перфорации
- Рассмотрите возможность эндоскопического стентирования и чрескожного дренажа под контролем КТ

е) Советы опытного хирурга:
- После обнаружения подслизистого слоя, для создания тоннеля перед пересечением мышцы используйте тампон.
- Кровотечение из краев мышцы при миотомии останавливается самостоятельно; благоразумно избегать чрезмерной электрокоагуляции, тампонируя ткани в течение нескольких минут смоченной в теплом растворе марлей.
- Будьте осторожны, проводя эндоскоп по пищеводу и проходя кардию после выполнения миотомии; для предотвращения ятрогенной перфорации зажим с желудка следует снимать немедленно.

- Рекомендуем следующую статью "Субтотальная резекция желудка: показания, противопоказания, этапы"

Редактор: Искандер Милевски. Дата публикации: 2.2.2020

Ваши замечания и вопросы: