Операция при наддиафрагмальном дивертикуле пищевода: показания, противопоказания, этапы

Наддиафрагмальный дивертикул представляет собой мешковидное выпячивание слизистой оболочки пищевода через мускулатуру дистальной части грудного отдела пищевода в пределах 10 см от пищеводно-желудочного перехода. Считается, что данный патологический процесс связан с приложением выпячивающих сил к слизистой над областью функциональной обструкции при нарушенной подвижности пищевода.

В 1804 году DeGuise подробно описал симптомы, связанные с дивертикулом нижнего отдела пищевода, а в 1898 году Reitzenstein получил первые рентгенологические изображения при этом заболевании. В 1968 году Cross и соавт. применили манометрию и рентгенокинематографию для того, чтобы объективно показать этиологическую связь между нарушением подвижности дистального отдела пищевода и образованием дивертикула.

а) Показания для операции:
- Дисфагия
- Легочные осложнения (рецидивирующие пневмонии, аспирационный пневмонит и абсцесс легкого)

б) Противопоказания для операции:
- Бессимптомные дивертикулы (для выявления малигнизации или значительного увеличения с регургитацией/аспирацией рекомендуется регулярное наблюдение)
- Пневмония или абсцесс легкого в настоящее время (временное)

Операция при наддиафрагмальном дивертикуле пищевода

в) Доступ:
- Торакальный доступ
- Лапароскопический абдоминальный доступ
- Видеоассистированный грудной доступ

г) Торакальный доступ. Стандартная левая заднебоковая торакотомия через 7 межреберье

1. Экспозиция пищевода. Нижняя легочная связка пересекается электрокаутером до уровня нижней легочной вены, и легкое отводится кверху. Средостенная плевра, покрывающая пищевод, рассекается продольно для обнажения пищевода и дивертикула.

Операция при наддиафрагмальном дивертикуле пищевода

2. Обнажение и резекция дивертикула. Пищевод мобилизуется из своего ложа настолько, чтобы можно было провести диссекцию дивертикула, который наиболее часто располагается по задней поверхности. Дивертикул изолируется, захватывается зажимом типа Бэбкока и тщательно выделяется из сращений, пока весь мешок не будет освобожден и связан с пищеводом только шейкой.

Если шейка дивертикула широкая, то вниз по пищеводу проводится толстый буж (60 Fr), дивертикул прошивается аппаратом (ТА) вдоль и отсекается.

Операция при наддиафрагмальном дивертикуле пищевода

3. Экспозиция пищеводно-желудочного соединения и миотомия. Мышечный слой ушивается узловыми швами 3-0 над линией скрепочного шва на слизистой оболочке.

Брюшная полость вскрывается через диафрагмально-пищеводную связку 2-3-сантиметровым разрезом у переднего края пищеводного отверстия диафрагмы вдоль среднебоковой границы левой ножки. Язык дна желудка втягивается в грудную полость, что дает доступ к пищеводно-желудочному соединению и связанной с ним жировой подушке. Жировая подушка иссекается.

По передней стенке пищевода (с противоположной стороны от дивертикула) выполняется продольная миотомия с отступом приблизительно 1 см кверху и 1-2 см книзу от дивертикула.

Операция при наддиафрагмальном дивертикуле пищевода

4. Реконструкция кардии. Кардия восстанавливается путем подшивания языка дна желудка к краям миотомии на расстоянии примерно 4 см наложением узловых швов из Prolene 3-0.

Устанавливается торакальный дренаж, который выводится наружу через отдельный межреберный прокол в нижней части грудной клетки.

Если легкое полностью расправлено и нет признаков несостоятельности или инфекции, дренаж обычно удаляется через 48 часов после операции.

Назогастральный зонд остается на активной аспирации с небольшим разряжением и удаляется на третий день после операции.

После удаления назогастрального зонда пациент начинает принимать жидкость через рот, и по мере переносимости переходит к полной жидкой диете. Обезболивающие и противорвотные средства минимизируют тошноту и рвоту.

Операция при наддиафрагмальном дивертикуле пищевода

д) Лапароскопическая операция:

1. Доступ и экспозиция:
- Литотомическое положение с обратным положением Тренделенбурга на 20-30° («Французское положение»). Хирург стоит между ног пациента.
- Накладывается пневмоперитонеум и устанавливаются пять портов.

Операция при наддиафрагмальном дивертикуле пищевода

2. Эндоскопия и подготовка дивертикула. Эндоскоп вводится в просвет пищевода до уровня дивертикула. Для безопасности диссекции мешок дивертикула выявляется с помощью инсуффляции и трансиллюминации и затем тщательно выделяется до полного очищения шейки от сращений, так чтобы не повредить плевральные синусы.

Операция при наддиафрагмальном дивертикуле пищевода

3. Резекция. Сшивающий аппарат вводится эндоскопически через троакар, установленный в левом верхнем квадранте брюшной стенки, и продвигается до уровня шейки дивертикула. Чтобы избежать избыточного иссечения слизистой, эндоскоп проводится в желудок, и бранши сшивателя закрываются под эндоскопическим контролем, после чего эндоскоп выводится обратно. После подтверждения положения аппарата выполняется прошивание и верифицируется смыкание слизистой оболочки. Для полного рассечения и закрытия шейки дивертикула может потребоваться дополнительная кассета сшивателя. Дивертикулярный мешок извлекается, и линия механического шва осматривается при эндоскопии.

Операция при наддиафрагмальном дивертикуле пищевода

4. Миотомия. На противоположной стенке пищевода выполняется миотомия с пересечением продольных и циркулярных мышечных волокон и тщательной диссекцией подслизистого слоя. В проксимальном направлении миотомия проводится над верхней границей дивертикула, а в дистальном - продолжается почти на 1,5 см на кардию и выполняется либо ультразвуковыми, либо эндоскопическими ножницами.

Операция при наддиафрагмальном дивертикуле пищевода

5. Фундопликация по Дору. Сзади пищеводное отверстие ушивается двумя или тремя узловыми швами. Спереди миотомия закрывается путем подшивания дна желудка к мышечным краям миотомии (по Дору); дно желудка также подшивается к верхней части ножки и фиксируется к обеим сторонам пищевода.

е) Видеоассистированный грудной доступ. Расположение пациента на правом боку, как для левой заднебоковой торакотомии.

Воздух из левого легкого выкачивается через двухпросветную эндотрахеальную трубку. Устанавливаются следующие порты:
- 10-мм - в 6-е межреберье по задней подмышечной линии для камеры
- 10-мм - в 5-е межреберье по передней подмышечной линии для ретракции легкого
- 10-мм - в 3-е межреберье для рабочей канюли
- 12-мм - по среднеключичной линии для рабочей канюли Операция выполняется так же, как и открытое вмешательство.

ж) Стандартные послеоперационные мероприятия и исследования:

1. Пероральное контрастирование водорастворимым неионным контрастом выполняется на 5 день после операции:
- Для исключения несостоятельности линии шва
- Для верификации положения манжеты
- Для того чтобы убедиться в отсутствии существенной обструкции
- Для оценки опорожнения желудка

2. В раннем послеоперационном периоде необходимо исключить газированные напитки и прием больших объемов пищи

з) Послеоперационные осложнения:

1. Ранние (дни и недели):
- Кровотечение
- Несостоятельность линии шва (при наличии симптомов, выполните торакотомию и ушивание, при их отсутствии - лечите консервативно)
- Плевральный выпот
- Эмпиема
- Поддиафрагмальный абсцесс

2. Поздние (месяцы и годы):
- Рецидив дивертикула. Если есть симптомы, показана открытая операция.
- Желудочно-пищеводный рефлюкс в сочетании со стриктурой (лечится дилятацией и антирефлюксными препаратами)
- Параэзофагеальная грыжа (для ликвидации грыжи может потребоваться оперативное вмешательство)

и) Советы опытного хирурга:
- Проверка непроницаемости шовной линии выполняется с помощью нагнетания воздуха через гастроскоп при заливании жидкости через лапароскопический порт.
- Неионный контраст для послеоперационного рентгенологического исследования предпочтительнее Гастрографина, поскольку позволяет получить лучшие изображения и менее реактивен в случае его аспирации или попадания в грудную или брюшную полость.
- Небольшие дивертикулы можно лечить сбориванием и миотомией.
- Парез желудка обычно разрешается с помощью прокинетиков, но может потребоваться пилоропластика.
- Интраоперационная эндоскопия облегчает трансиллюминацию дивертикула, безопасное применение сшивающего аппарата, а также оценку линии шва при нагнетании газа.

- Рекомендуем следующую статью "Местная эзофагопластика при короткой стриктуре пищевода: показания, противопоказания, этапы"

Редактор: Искандер Милевски. Дата публикации: 2.2.2020

Ваши замечания и вопросы: