Наддиафрагмальный дивертикул представляет собой мешковидное выпячивание слизистой оболочки пищевода через мускулатуру дистальной части грудного отдела пищевода в пределах 10 см от пищеводно-желудочного перехода. Считается, что данный патологический процесс связан с приложением выпячивающих сил к слизистой над областью функциональной обструкции при нарушенной подвижности пищевода.

В 1804 году DeGuise подробно описал симптомы, связанные с дивертикулом нижнего отдела пищевода, а в 1898 году Reitzenstein получил первые рентгенологические изображения при этом заболевании. В 1968 году Cross и соавт. применили манометрию и рентгенокинематографию для того, чтобы объективно показать этиологическую связь между нарушением подвижности дистального отдела пищевода и образованием дивертикула.

а) Показания для операции:
- Дисфагия
- Легочные осложнения (рецидивирующие пневмонии, аспирационный пневмонит и абсцесс легкого)

б) Противопоказания для операции:
- Бессимптомные дивертикулы (для выявления малигнизации или значительного увеличения с регургитацией/аспирацией рекомендуется регулярное наблюдение)
- Пневмония или абсцесс легкого в настоящее время (временное)

в) Доступ:
- Торакальный доступ
- Лапароскопический абдоминальный доступ
- Видеоассистированный грудной доступ

г) Торакальный доступ. Стандартная левая заднебоковая торакотомия через 7 межреберье

1. Экспозиция пищевода. Нижняя легочная связка пересекается электрокаутером до уровня нижней легочной вены, и легкое отводится кверху. Средостенная плевра, покрывающая пищевод, рассекается продольно для обнажения пищевода и дивертикула.

2. Обнажение и резекция дивертикула. Пищевод мобилизуется из своего ложа настолько, чтобы можно было провести диссекцию дивертикула, который наиболее часто располагается по задней поверхности. Дивертикул изолируется, захватывается зажимом типа Бэбкока и тщательно выделяется из сращений, пока весь мешок не будет освобожден и связан с пищеводом только шейкой.

Если шейка дивертикула широкая, то вниз по пищеводу проводится толстый буж (60 Fr), дивертикул прошивается аппаратом (ТА) вдоль и отсекается.

3. Экспозиция пищеводно-желудочного соединения и миотомия. Мышечный слой ушивается узловыми швами 3-0 над линией скрепочного шва на слизистой оболочке.

Брюшная полость вскрывается через диафрагмально-пищеводную связку 2-3-сантиметровым разрезом у переднего края пищеводного отверстия диафрагмы вдоль среднебоковой границы левой ножки. Язык дна желудка втягивается в грудную полость, что дает доступ к пищеводно-желудочному соединению и связанной с ним жировой подушке. Жировая подушка иссекается.

По передней стенке пищевода (с противоположной стороны от дивертикула) выполняется продольная миотомия с отступом приблизительно 1 см кверху и 1-2 см книзу от дивертикула.

4. Реконструкция кардии. Кардия восстанавливается путем подшивания языка дна желудка к краям миотомии на расстоянии примерно 4 см наложением узловых швов из Prolene 3-0.

Устанавливается торакальный дренаж, который выводится наружу через отдельный межреберный прокол в нижней части грудной клетки.

Если легкое полностью расправлено и нет признаков несостоятельности или инфекции, дренаж обычно удаляется через 48 часов после операции.

Назогастральный зонд остается на активной аспирации с небольшим разряжением и удаляется на третий день после операции.

После удаления назогастрального зонда пациент начинает принимать жидкость через рот, и по мере переносимости переходит к полной жидкой диете. Обезболивающие и противорвотные средства минимизируют тошноту и рвоту.

д) Лапароскопическая операция:

1. Доступ и экспозиция:
- Литотомическое положение с обратным положением Тренделенбурга на 20-30° («Французское положение»). Хирург стоит между ног пациента.
- Накладывается пневмоперитонеум и устанавливаются пять портов.

2. Эндоскопия и подготовка дивертикула. Эндоскоп вводится в просвет пищевода до уровня дивертикула. Для безопасности диссекции мешок дивертикула выявляется с помощью инсуффляции и трансиллюминации и затем тщательно выделяется до полного очищения шейки от сращений, так чтобы не повредить плевральные синусы.

3. Резекция. Сшивающий аппарат вводится эндоскопически через троакар, установленный в левом верхнем квадранте брюшной стенки, и продвигается до уровня шейки дивертикула. Чтобы избежать избыточного иссечения слизистой, эндоскоп проводится в желудок, и бранши сшивателя закрываются под эндоскопическим контролем, после чего эндоскоп выводится обратно. После подтверждения положения аппарата выполняется прошивание и верифицируется смыкание слизистой оболочки. Для полного рассечения и закрытия шейки дивертикула может потребоваться дополнительная кассета сшивателя. Дивертикулярный мешок извлекается, и линия механического шва осматривается при эндоскопии.

4. Миотомия. На противоположной стенке пищевода выполняется миотомия с пересечением продольных и циркулярных мышечных волокон и тщательной диссекцией подслизистого слоя. В проксимальном направлении миотомия проводится над верхней границей дивертикула, а в дистальном - продолжается почти на 1,5 см на кардию и выполняется либо ультразвуковыми, либо эндоскопическими ножницами.

5. Фундопликация по Дору. Сзади пищеводное отверстие ушивается двумя или тремя узловыми швами. Спереди миотомия закрывается путем подшивания дна желудка к мышечным краям миотомии (по Дору); дно желудка также подшивается к верхней части ножки и фиксируется к обеим сторонам пищевода.

е) Видеоассистированный грудной доступ. Расположение пациента на правом боку, как для левой заднебоковой торакотомии.

Воздух из левого легкого выкачивается через двухпросветную эндотрахеальную трубку. Устанавливаются следующие порты:
- 10-мм - в 6-е межреберье по задней подмышечной линии для камеры
- 10-мм - в 5-е межреберье по передней подмышечной линии для ретракции легкого
- 10-мм - в 3-е межреберье для рабочей канюли
- 12-мм - по среднеключичной линии для рабочей канюли Операция выполняется так же, как и открытое вмешательство.

ж) Стандартные послеоперационные мероприятия и исследования:

1. Пероральное контрастирование водорастворимым неионным контрастом выполняется на 5 день после операции:
- Для исключения несостоятельности линии шва
- Для верификации положения манжеты
- Для того чтобы убедиться в отсутствии существенной обструкции
- Для оценки опорожнения желудка

2. В раннем послеоперационном периоде необходимо исключить газированные напитки и прием больших объемов пищи

з) Послеоперационные осложнения:

1. Ранние (дни и недели):
- Кровотечение
- Несостоятельность линии шва (при наличии симптомов, выполните торакотомию и ушивание, при их отсутствии - лечите консервативно)
- Плевральный выпот
- Эмпиема
- Поддиафрагмальный абсцесс

2. Поздние (месяцы и годы):
- Рецидив дивертикула. Если есть симптомы, показана открытая операция.
- Желудочно-пищеводный рефлюкс в сочетании со стриктурой (лечится дилятацией и антирефлюксными препаратами)
- Параэзофагеальная грыжа (для ликвидации грыжи может потребоваться оперативное вмешательство)

и) Советы опытного хирурга:
- Проверка непроницаемости шовной линии выполняется с помощью нагнетания воздуха через гастроскоп при заливании жидкости через лапароскопический порт.
- Неионный контраст для послеоперационного рентгенологического исследования предпочтительнее Гастрографина, поскольку позволяет получить лучшие изображения и менее реактивен в случае его аспирации или попадания в грудную или брюшную полость.
- Небольшие дивертикулы можно лечить сбориванием и миотомией.
- Парез желудка обычно разрешается с помощью прокинетиков, но может потребоваться пилоропластика.
- Интраоперационная эндоскопия облегчает трансиллюминацию дивертикула, безопасное применение сшивающего аппарата, а также оценку линии шва при нагнетании газа.

- Рекомендуем следующую статью "Местная эзофагопластика при короткой стриктуре пищевода: показания, противопоказания, этапы"

Редактор: Искандер Милевски. Дата публикации: 2.2.2020