Задачи хирургического лечения большинства псевдокист поджелудочной железы состоят в обеспечении пути внутреннего дренирования (в кишку) экзокринного секрета, что позволяет псевдокисте спасться с «заклеиванием» протока или формированием постоянного внутреннего свища для дренирования. Наиболее часто для внутреннего дренирования используется цистогастростомия и цистоеюностомия, реже применяется цистодуоденостомия. У отдельных пациентов внутреннее дренирование может быть выполнено при эндоскопической цистогастростомии или цистодуоденостомии.

а) Показания:
- Цистогастростомия: симптоматическая или очень большая псевдокиста поджелудочной железы, фиксированная к задней стенке желудка, то есть случаи, когда задняя стенка желудка образует переднюю стенку псевдокисты
- Цистоеюностомия: псевдокисты, нефиксированные к задней стенке желудка в любом отделе поджелудочной железы - головке, теле или хвосте, и те псевдокисты, которые выбухают через брыжейку поперечно-ободочной кишки
- Цистодуоденостомия: псевдокиста головки поджелудочной железы, анатомически расположенная так, что возможна только цистодуоденостомия

б) Противопоказания:
- Цистогастростомия: псевдокиста в головке или хвосте поджелудочной железы, нефиксированная к желудку, или псевдокиста, которая выбухает через брыжейку поперечно-ободочной кишки с частичной фиксацией к желудку
- Когда хирург не полностью уверен, что кистозное образование - это псевдокиста поджелудочной железы
- Выраженный инфекционный процесс в псевдокисте
- Цистоеюностомия: псевдокиста, более подходящая для цистогастростомии или цистодуоденостомии
- Цистодуоденостомия: псевдокиста, не связанная непосредственно с двенадцатиперстной кишкой, или подозрение на разрыв места впадения протока поджелудочной железы в двенадцатиперстную кишку (большая или малая ампула)

в) Предоперационные исследования и подготовка к операции:
1. Анамнез. Диффузные боли в животе или спине после приступа острого панкреатита, тошнота, рвота и потеря веса.
2. Клинические данные. Объемное образование в эпигастрии.
3. Лабораторные данные. Постоянное повышение сывороточной амилазы после приступа острого панкреатита.
4. Уточняющая диагностика. КТ может выявить одну или несколько псевдокист в поджелудочной железе и помочь отличить кистозную опухоль от псевдокисты.
5. ЭРХПГ. Используется редко, но помогает дифференцировать псевдокисту, которая сообщается с главным панкреатическим протоком, от кистозной опухоли, которая не может быть ничем иным, кроме интрадуктальной папиллярной муцинозной опухоли.
6. Предоперационная подготовка. Пациент не должен принимать пищу и жидкость за 2-4 часа перед операцией. Профилактическая внутривенная антибиотикотерапия проводится в зависимости от продолжительности операции.

г) Открытая цистогастростомия:

1. Экспозиция псевдокисты. Предпочтителен двусторонний подреберный разрез; в качестве альтернативы можно использовать срединный разрез.

После обычной ревизии брюшной полости, для отведения печени и брюшной стенки вводится механический кольцевой ретрактор.

Псевдокиста, припаянная к задней стенке желудка, осматривается и пальпируется через желудок.

На переднюю стенку желудка над кистой накладываются серозно-мышечные швы-держалки.

Выполняется продольная гастротомия, и разрез передней стенки желудка разводится держалками.

2. Рассечение кисты через желудок. Киста пальпируется через заднюю стенку желудка.

Содержимое кисты аспирируется через иглу 22 G; аспират обычно представляет собой чистую, опалесцирующую или коричневатую жидкость; если жидкость оказывается слизистой и густой, можно думать о кистозной опухоли (А-1).

После аспирации шприц снимается с иглы, которая оставляется на месте и фиксируется зажимом.

Для рассечения кисты по игле используется скальпель с лезвием #11 (А-2).

После вскрытия кисты игла извлекается, и в отверстие вводится изогнутый под прямым углом зажим, поднимающий заднюю стенку, для увеличения отверстия до 3—4 см или более, если это возможно.

Необходимо выполнить биопсию стенки кисты скальпелем с лезвием #15 на длинной ручке (А-3).

Киста пальпируется пальцем, перегородки осторожно разрываются, и содержимое кисты аспирируется. Более массивные включения аккуратно удаляются зажимом.

3. Обшивание цистогастростомии. Задняя, общая для кисты и желудка стенка обшивается непрерывным швом из шелка 3-0. Один шов проходит от 3 до 9 часов и завязывается, другой шов проводится от 9 до 3 часов; это позволяет избежать эффекта «кисета» в отверстии и обеспечивает свободную связь кисты с желудком.

Гастротомия ушивается двухрядным швом; чтобы ввернуть слизистую и достичь гемостаза, внутренний непрерывный шов из полигликоната 3-0 накладывается по Коннеллю; наружный ряд состоит из отдельных серозно-мышечных шелковых швов из нити 3-0.

Брюшная полость ушивается без дренажа, непрерывным швом из полидиоксанона 1-0 для переднего и заднего листка апоневроза при подреберном разрезе, и из полигликолевой кислоты 1-0 для срединного разреза.

Кожный разрез смыкается скобками.

д) Советы опытного хирурга:

- Убедитесь в том, что содержимое кистозной полости характерно для псевдокисты, то есть представляет собой прозрачную, опалесцирующую или коричневатую жидкость, а не слизь, как при кистозной опухоли.

- Оставьте аспирационную иглу на месте, чтобы войти по ней в кисту скальпелем.

- Чтобы поднять стенку кисты и сделать отверстие нужного размера, используйте зажим, изогнутый под прямым углом.

- Практически во всех случаях следует выполнить биопсию стенки кисты.

- Если содержимое кисты выглядит гнойным, пошлите мазок жидкости на окраску по Граму. Если при микроскопическом исследовании обнаруживаются только лейкоциты, можно выполнить внутреннее дренирование; однако, если определяется множество бактерий и жидкость инфицирована, предпочтительнее наружное дренирование.

- Широко используйте интраоперационную ультрасонографию, так как могут быть выявлены другие кисты. Ультразвуковое исследование поможет обнаружить общий желчный и панкреатический протоки, а также прояснить взаимоотношения псевдокисты с прилегающими внутренними органами и сосудами.

- Рекомендуем следующую статью "Открытая цистодуоденостомия при кисте поджелудочной железы: показания, противопоказания, этапы"

Редактор: Искандер Милевски. Дата публикации: 18.2.2020