Как только установлена перфорация пищевода, необходимо предпринимать экстренные меры. До недавнего времени такими мерами являлось обязательное оперативное вмешательство, без которого все больные быстро погибали. За последнее время положение значительно изменилось. При небольших перфорациях, диагностированных до развития медиастинита, можно попробовать консервативное лечение, которое заключается в полном исключении питания через рот, в применении антибиотиков внутримышечно и в ротовую полость.

Таким путем удается достигнуть стерилизации рта и предотвратить попадание новых порций микробов в пищевод, а внутримышечные инъекции позволяют ликвидировать ту инфекцию, которая попала в средостение. Питание больного производится через введенный в нос дуоденальный зонд a. demeure. При больших разрывах пищевода, а также в случаях, где не удается длительно удержать зонд, нужно наложить гастростому.

Консервативный метод едва ли стоит пробовать, когда наряду с перфорацией имеется сужение пищевода. В этом случае есть основание предполагать, что выше сужения будет всегда повышенное давление и пища будет непременно затекать в средостение. Если при таком лечении в течение первых двух-пяти дней температура и картина крови не нормализуется, значит в средостении образуется гнойник.

Нужно помнить, что при применении антибиотиков гнойники могут давать минимальные симптомы или протекать бессимптомно, но это не исключает последующих грозных осложнений.

Хирургическое лечение заключается в применении медиастинотомии с обнажением пищевода на месте перфорации. Применяются три вида медиастинотомии: верхняя, средняя и нижняя.

Верхняя медиастинотомия разработана давно, ее с успехом применяют уже более 50 лет. Она состоит во вскрытии верхнего участка средостения через шею. Разрез ведется по заднему или переднему краю грудинно-ключично-сосковой мышцы. В первом случае мы обнажаем пищевод и спускаемся в средостение по пищеводу; при разрезе по переднему краю вскрываем капсулу щитовидной железы и через ее заднюю стенку спускаемся в средостение, держа направление между задней стенкой трахеи и передней стенкой пищевода.

Тупо раздвигая ткани, можно спуститься до тел второго-третьего грудного позвонка, обеспечив необходимое дренирование средостения. Рана не зашивается, оставляется дренаж, через который вводятся антибиотики.

Больной К., 28 лет, поступил в областную больницу г. Брянска со стриктурой пищевода на уровне первого физиологического сужения, через два месяца после ожога уксусной эссенцией. При бужировании достигнуто свободное прохождение бужа № 22. Очередное бужирование привело к перфорации пищевода, проявившейся подкожной эмфиземой шеи слева, отеком и болями. Перфорация пищевода подтверждена рентгенологическим исследованием.

На следующие сутки под местной анестезией произведена верхняя медиастинотомия. Пищевод обнажен разрезом по переднему краю левой грудинно-ключично-сосковой мышцы. Ткани по ходу разреза отечны, клетчатка уплотнена; на пищеводе слева, ниже вырезки грудины, обнаружено небольшое перфорационное отверстие с абсцессом в окружности. Заднее средостение дренировано. Верхний угол кожной раны частично ушит. Для питания больного наложена гастростома. Состояние постепенно улучшилось, свищ пищевода закрылся. Больной был временно выписан домой. Через три месяца поступил для эзофагопластики.

- Читать далее "Средняя медиастинотомия при перфорации пищевода. Пример средней медиастинотомии"