Прогрессирование правожелудочковой декомпенсации довольно часто встречается у больных, оперируемых в четвертой стадии. По данным А. Н. Бакулева, оно наблюдалось у 25% больных. Наши данные примерно такие же. Причиной декомпенсации является не только недостаточное расширение митрального клапана, но и отказ левого желудочка, который сразу получает большой приток крови, не будучи приспособлен для выталкивания ее вследствие поражения миокарда. Обычно вначале это проявляется застоем в легких, но в поздний период может вылиться в правожелудочковую декомпенсацию.

Картина сердечной декомпенсации обычна, и лечение проводится по общим правилам. Рекомендуется раньше применять меркузал после подготовки хлористым аммонием. Из сердечных средств наиболее эффективным является дигиталис.

Больная Л., 33 лет, поступила в клинику торакальной хирургии 20. VIII. 1956 г. с диагнозом митральный стеноз. Больна пять лет. В анамнезе ангины, частые декомпенсации с отеками конечностей, живота, увеличением печени. Медикаментозное лечение давало непродолжительное улучшение. В последнее время больная нетрудоспособна. В результате обследования диагностирован митральный стеноз четвертой стадии. После подготовки в течение 17 дней состояние значительно- улучшилось. Однако печень пальпировалась на четыре пальца ниже реберной дуги при удовлетворительных функциональных пробах.

7 сентября произведена комиссуротомия. Обнаружен чистый стеноз, резко выраженный. Комиссуру удалось разорвать легко. Операция прошла без осложнений. Давление в левом предсердии после комиссуротомии понизилось с 25 до 10 мм рт. ст. Послеоперационное лечение обычное. Вначале состояние больной не внушало опасения. На вторые сутки был удален дренаж. На третий день у больной появились: вздутие живота, уменьшился диурез, в левой плевральной полости определялась жидкость.

При пункции плевральной полости удалено 150 мл прозрачного серозного эксудата. На пятые сутки появились аритмия типа экстрасистолии, отеки крестца и нижних конечностей, увеличилась печень (край ее пальпировался ниже пупка). Выслушивались глухие тоны сердца. После предварительной подготовки хлористым аммонием внутримышечно введен 10% раствор меркузала — 1 мл. Эффект получился незначительный. Был резко ограничен прием жидкости, назначено введение меркузала малыми дозами (0,25—0,5 мл внутримышечно), дигиталис Постепенно состояние больной улучшилось Диурез выровнялся, превысил количество выпитой жидкости, отеки исчезли, печень уменьшилась (пальпировалась на 3 см ниже реберной дуги). Стали прослушиваться ясные тоны сердца, мелодии митрального стеноза не выслушивалось. Начала ходить с 32-го дня. На 66-е сутки выписана в удовлетворительном состоянии.

Нужно помнить, что в четвертой стадии «второй барьер» имеет большое значение, и расширение митрального отверстия не ведет к быстрому улучшению кровообращения, оно наступает лишь постепенно.

Давление в легочной артерии понижается со 100 до 70 мм рт. ст. и, следовательно, нагрузка на правый желудочек остается большой. В этом и заключается причина правожелудочковой декомпенсации.

Обострение ревматизма является тем осложнением, которое, казалось бы, можно встретить особенно часто, так как никогда нельзя быть уверенным в полном затихании его перед операцией. Однако эти опасения не подтвердились. Атаки ревматизма в связи с комиссуротомией наблюдаются сравнительно редко, приблизительно у 10—15% общего числа больных. Причина этого, по всей вероятности, кроется в значительном улучшении условий гемодинамики.
Проявление ревматизма обычное: у больных после операции температура не падает до нормы, а остается субфебрильной, РОЭ — ускорена.

В таких случаях нужно прежде всего исключить осложнения со стороны операционной раны и плевральной полости, а затем уже думать о ревматизме. Он может проявляться в виде типичной атаки с преимущественным поражением суставов и сердца или в виде эндокардита, миокардита, панкардита. О ревматизме говорят одновременно появляющиеся боли в суставах, изменения на электрокардиограмме и в картине крови, тахикардия, положительная топочная проба, появление гистиоцитов.

Характерно, что, по мнению большинства хирургов, обострение ревматизма не уничтожает эффекта комиссуротомии. Мы не разделяем этого оптимизма. (П. А. Куприянов, Бейли, Декстер). Лечение послеоперационных обострений проводится по общим правилам: больному долго не разрешают вставать, затем назначают большие дозы салицилатов, антибиотиков и сердечные средства. Продолжительность атаки различна: от одной-двух недель до нескольких месяцев. Тяжелые обострения встречаются редко.

- Читать далее "Пример обострения ревматизма после операции. Посткомиссуротомный синдром"