Сразу после вскрытия перикарда края его разводят с помощью держалок и производят ревизию ушка. При этом обращают внимание на длину, размеры основания, сращения ушка со стенкой желудочка или предсердия. Нужно помнить, что вершина ушка накладывается на желудочек как раз в том месте, где из-под легочной артерии выходят коронарные сосуды. Если ушко приращено спайками к легочной артерии или желудочку, то его осторожно отделяют для того, чтобы можно было наложить зажим на основание. После освобождения ушка на него накладывают кисетный шов, отступя приблизительно на 1 см от основания, в месте, где диаметр ушка заведомо больше пальца.

Длинные концы шва отводятся в сторону. Кисетный шов служит для стягивания ушка при извлечении пальца или при кровотечении. В настоящее время мы зажимаем нити в специальный турникет, сделанный доктором А. удаления полипов носа. Это очень удобный инструмент, и мы его весьма рекомендуем.
Перед наложением зажима через прокол ушка вводится игла в левое предсердие и измеряется давление в нем с помощью обычного ртутного манометра.

Место укола прижимается шариком, затем измеряется давление в левой легочной артерии, которая прокалывается внеперикардиально. Иногда мы записываем кривые давления в предсердии и легочной артерии электроманометром, повторяя запись после комиссуротомии.

На основание ушка накладывается специальный зажим. Однако его легко сделать из обыкновенного тампонатора, и мы длительное время пользовались таким самодельным зажимом. Вершина ушка отсекается, затем отверстие увеличивается до таких размеров, чтобы в него вошел палец (около 15мм по длине). Мы делаем отверстие несколько меньше диаметра пальца с расчетом на некоторое растяжение его при введении пальца, обеспечивающее полную герметизацию. Ограничиваясь узким отверстием, заведомо идем на небольшую инвагинацию конца ушка в полость предсердия при введении пальца. Мы считаем это целесообразным.

П. А. Куприянов предлагает не отсекать вершину ушка, а только сделать разрез на его задней поверхности. После отсечения ушка края его захватывают зажимами, а основной зажим несколько приоткрывают и выпускают из предсердия 100—200 мл крови. Это делается для того, чтобы мелкие тромбы, которые могут содержаться в предсердии при очень большом стенозе, были вытолкнуты наружу струей крови. Выпускание крови производится не всеми хирургами.

После этого мы снимаем перчатку, обтираем кисть спиртом, обмываем цитратом. Комиссуротомию лучше производить обнаженным пальцем, чтобы сохранить тактильные ощущения (Бейли).

Наиболее волнующим моментом операции является введение пальца в полость предсердия. При широком отверстии в ушке и наложении провизорных швов ушко не инвагинируется во время введения пальца, и он свободно проходит в отверстие. При этом всегда возникает кровотечение между стенками ушка и пальцем, так как вначале палец не закупоривает полностью отверстие.

Считается, что это в порядке вещей, и многие пользуются этим. У нас установилась другая методика. Мы, делая узкое отверстие в ушке, при введении пальца неизбежно инвагинируем его стенку внутрь предсердия и постепенно растягиваем отверстие, все время сохраняя герметичность. Зажим, который был наложен на ушко, повисает в воздухе, мы его убираем на все время внутрисердечных манипуляций.

Основным правилом для успешности проведения комиссуротомии должен быть отказ от спешки. Не нужно спешить в то время, когда палец уже находится в предсердии, и ни в коем случае не нужно спешить извлекать его из предсердия. Никаких серьезных расстройств ритма или силы сокращения в то время, когда палец введен в предсердие, но не закрывает митрального отверстия, не происходит.

Это подтверждается многими наблюдениями надобызвествление краев, которое определяется по ощущению жестких крупинок по краям клапана. При таком исследовании не нужно надолго полностью закрывать отверстие. После обследования палец с некоторым усилием вводят в митральное кольцо до первого межфалангового сустава, после чего энергичным сгибанием его стараются разорвать передне-латеральную комиссуру. В случае резко выраженного рубцового сужения расширить клапан таким образом не удается. Тогда приходится растягивать клапан, энергично продвигая палец через кольцо. Так как палец расширяется по направлению к основной фаланге и, в частности, во втором межфаланговом суставе, — удается увеличить отверстие приблизительно до диаметра 1,5 см.

Однако такое расширение является в большинстве случаев недостаточным и очень травматичным. Поэтому, если клапаны очень плотны и комиссура не поддается разрыву пальцем, лучше сразу же использовать комиссуротом.
При чрезмерно форсированном растягивании митрального кольца мы наблюдали кратковременную остановку сердца.

- Читать далее "Комиссуротом. Преимущества и недостатки различных комиссуротомов"