При пиопневмотораксах нужно различать размеры эмпиемы и характер процесса в легком. В зависимости от этого меняется тактика хирурга.
По клинической картине С. И. Спасокукоцкий выделил три формы пиопневмоторакса. Первая форма —острая, наблюдающаяся в тех случаях, когда большой абсцесс легкого вскрывается в свободную плевральную полость, и момент вскрытия дает картину шока и дыхательной недостаточности. Спасокукоцкий приводил случаи, когда больные погибали в момент вскрытия абсцесса от шока и нарастающего напряженного пневмоторакса.

В последующем у таких больных развивается тяжелая тотальная или субтотальная эмпиема которая раньше представляла собой значительную опасность.
Вторую форму Спасокукоцкий назвал мягкой. У больного обычно развивается пневмония с последующим абсцедированием, которое может пока ничем себя не проявить, поскольку абсцесс небольшой и не успевает вскрыться в бронх. Затем наблюдается внезапное ухудшение общего состояния, однако не доходящее до степени шока или легочной недостаточности. Момент прорыва отмечается, но он не ведет к резкому утяжелению состояния, потому что у таких больных плевральная полость бывает в значительной степени облитерирована, а размеры абсцесса невелики. Только рентгенологическое исследование показывает, что наряду с ранее имевшимся затемнением в легких образовался еще пневмоторакс с наличием жидкости. Плевральная пункция дает гной или нагнаивающийся эксудат.

Третья форма по Спасокукоцкому — это стертая, при которой нельзя отметить момент вскрытия абсцесса в плевральную полость потому, что сами абсцессы очень малы, или потому, что плевра облитериро-вана на значительном протяжении, количество попадающего в плевральную полость воздуха незначительно и не распознается при рентгеноскопии. Такие стертые пиопневмотораксы протекают обычно под видом плеврита, осложняющего пневмонию. Часто у больного вначале появляется серозный выпот, который трактуется, как сочувственный, а затем эксудат нагнаивается. Мелкие абсцессы в легком заживают, ничем себя не проявляя. Клиника такого заболевания ничем не отличается от гнойных плевритов, развивающихся вследствие попадания инфекции метастатическим, гематогенным или лимфогенным путем.

Диагностика пиопневмоторакса не представляет трудностей, особенно при острой его форме. У всякого больного, болеющего пневмонией, в момент наступления резкого ухудшения и одышки всегда можно заподозрить прорыв абсцесса в плевральную полость. Перкуссия и аускультация сразу позволяют установить наличие воздуха и смещение средостения. Рентгенологическое исследование подтверждает диагноз.

При пункции из плевральной полости выходит воздух. Попытки отсосать его ампульным аппаратом показывают, что между бронхами и плеврой есть сообщения. Плевробронхиальный свищ при больших абсцессах удерживается довольно долго, а при малых скоро заживает. При мягких формах тоже можно при физикальном и рентгенологическом исследовании увидеть ограниченный пиопневмоторакс; пункция показывает наличие небольшого сообщения с бронхами. Правда, при этих формах, когда размеры абсцесса обычно невелики и он довольно быстро заживает, плевробронхиальный свищ удерживается недолго, особенно при современных методах лечения антибиотиками. Наконец, при стертых формах зачастую трудно бывает представить себе механизм развития эмпиемы плевры, которая и диагностируется первично. Момент прорыва абсцесса отметить не удается.

Диагностика пиопневмоторакса облегчается в тех случаях, когда у больного уже был определен абсцесс легкого: резкая одышка заставляет предположить прорыв гнойника в плевру.

Пиопневмоторакс прежде всего нужно дифференцировать со спонтанным пневмотораксом туберкулезного происхождения. Обычно они возникают на фоне уже имеющегося туберкулеза легких, подтвержденного рентгенологически. Клиническая картина в момент прорыва каверны очень похожа, но при исследовании мокроты и пунктата обнаруживаются туберкулезные бациллы. Иногда наблюдается разрыв измененных легочных альвеол при вполне благополучном течении туберкулеза. У таких больных развивается резкая одышка при отсутствии явлений инфекции. В случае сомнений необходима прививка гноя животным.

- Читать далее "Лечение пиопневмотораксов. Прогноз и течение при пиопневмотораксе"