Правосторонняя пневмонэктомия. Техника пневмонэктомии справа

Корень легкого прикрыт переходной складкой плевры, опускающейся на легкое со средостения. С головного конца корень окружен со всех сторон плеврой, с каудального конца расположена легочная связка, идущая до диафрагмы.

Рассечением переходной складки обнажаются те или иные элементы корня— в зависимости от выбора оперативного доступа. При заднем доступе ближе всех предлежит бронх, впереди от него и чуть-чуть выше располагается легочная артерия, в каудальном направлении, отступя от края бронха на 1 см нижняя легочная вена, кпереди от бронха и немножко каудальнее расположена верхняя легочная вена.

С таким расположением мы сталкиваемся в подавляющем большинстве случаев. Тем не менее, в зависимости от типа телосложения и ширины грудной клетки, а также положения сердца (вертикальное или горизонтальное), несколько изменяется взаиморасположение элементов корня, так же, как и основные геометрические показатели. У людей с астеническим телосложением корень вытянут и толщина его уменьшена, при этом легочная артерия иногда значительно выходит своими краями за верхний край бронха. Нижняя легочная вена у людей с астеническим телосложением расположена от нижнего края бронха на расстоянии приблизительно 2 см; наоборот, у людей с короткой грудной клеткой, с горизонтальным сердцем длина корня невелика, а ширина значительная, в таких случаях все элементы корня близко группируются около бронха, между ними в передне-заднем направлении расстояние будет меньше, чем у людей астенического телосложения.

Если подходить с передней поверхности корня правого легкого, то вид будет обратный. Предлежит на месте переход гай складки легочная вена с ее ветвью, рядом с ней, но выше располагается легочная артерия, кзади лежит бронх, кзади и ниже находится нижняя легочная вена.

Таким образом, из заднего доступа мы можем по рассечении переходной складки обработать бронх и перевязать нижнюю легочную вену; артерия и верхняя легочная вена становятся доступными только после пересечения бронха. Наоборот, из переднего доступа мы более или менее легко можем перевязать верхнюю легочную вену и легочную артерию, и только после этого можно обработать бронх. Нижняя легочная вена плохо доступна для перевязки, и мы получаем к ней доступ только после рассечения артерии, вены и бронха.

пневмонэктомия

Чтобы не возвращаться к правому легкому, рассмотрим схематично медиастинальную поверхность, что граничит с элементами корня. В пределах корня легкого, покрытого плеврой, кзади к легочной вене предлежит пищевод с проходящим по нему блуждающим нервом, от которого идут веточки к бронхиальному сплетению, к задней поверхности бронха. Вверху корень легкого окружен непарной веной, которая вливается в верхнюю полую вену тотчас кпереди от места расположения легочной артерии. Снизу корень ограничен валиком перикарда, за которым находится правое предсердие. Бронхиальные артерии группируются около бронха в количестве от двух до пяти. Они подробно исследованы Н. П. Бисенковым. Различают верхние, нижние, передние и задние бронхиальные артерии соответственно расположению их на поверхностях главных бронхов.

Лимфатические узлы группируются около бронхов, располагаясь выше, ниже и впереди от него. Часто они почти полностью прикрывают нижнюю легочную вену.
Выше корня легкого в переднем средостении прямо под плеврой расположена верхняя полая вена, по ней проходит диафрагмальный нерв, кзади от нее через медиастинальную плевру можно прощупать кольца трахеи, и еще кзади, значительно глубже, располагается правая стенка пищевода.

Справа в верхнем отделе средостения блуждающий нерв лежит косо в направлении сверху вниз и спереди назад, примыкая к трахее. Ниже бифуркации он идет по наружной поверхности пищевода и кзади от корня легкого.

В нижнем отделе средостения, т. е. ниже линии, проведенной через бронх, медиастинальную поверхность составляет сзади непарная вена, легочная связка, нижняя полая вена и дальше до'самой грудной стенки —правая поверхность перикарда. Пищевод проходит около позвоночника кпереди от непарной вены, но он находится в глубине и лишь редко непосредственно прилежит к медиастинальной плевре. Однако помнить о нем нужно, так как нередко бывают случаи повреждения пищевода, подтянутого спайками к легкому. Диафрагмальный нерв проходит по 1—2 см кпереди от корня по перикарду и затем спускается на диафрагму по нижней полой вене, которая в большей или меньшей степени вдается в просвет правой плевральной полости. Блуждающий нерв в нижнем средостении не виден; симпатический ствол проходит по всей длине груди, располагаясь на головках ребер.

О всех этих образованиях нужно помнить при разделении сращений, особенно при экстраплевральном выделении легкого, так как вместе с ним можно выделить верхнюю полую вену или повредить нижнюю над диафрагмой.

- Читать далее "Корень левого легкого. Варианты строения левой легочной артерии"

Оглавление темы "Техника операция на легком":
1. Боковая торакотомия. Выбор доступа в торакальной хирургии
2. Флотирование средостения. Травматичность и герметичность разрезов в торакальной хирургии
3. Перевязка легочной артерии. Показания и техника перевязки легочной артерии
4. Пневмонэктомии. Обезболивание и доступ при пневмонэктомии
5. Правосторонняя пневмонэктомия. Техника пневмонэктомии справа
6. Корень левого легкого. Варианты строения левой легочной артерии
7. Трудности выделения корня легкого. Пневмонэктомия через задне-боковой доступ
8. Методика обработки культи бронха. Аппараты для обработки бронхов
9. Перевязка сосудов корня легкого. Техника обработки сосудов корня легкого
10. Плевризация. Техника плевризации культи корня легкого
Материалы подготовлены и размещены для образовательных целей медицинских работников.
Ни один из материалов не может быть применен на практике без консультации лечащего врача.
Вопросы и замечания просим присылать на адрес admin@medicalplanet.su
По адресу выше мы также оперативно предоставим вам координаты автора, заинтересовавшей вас статьи.