Флотирование средостения: при положении больного на груди подвижность грудной стенки уменьшается и дыхание второго легкого осуществляется в основном за счет диафрагмы; сердце лежит на передней грудной стенке, и благодаря этим двум моментам смещаемость средостения при вдохе и выдохе в положении больного на груди выражена гораздо меньше, чем в положении на спине.

Травматичность разрезов, длительность вскрытия и кровоточивость при разрезах. Задний доступ более травматичен, поскольку ребра пересекают в месте наиболее жесткого их прикрепления, пересекают также межреберные сосуды и особенно межреберные нервы, рассекают толстый слой мышц.

Передний разрез в этом отношении более выгоден, так как мы пересекаем дистальные концы ребер или вообще оставляем их неповрежденными, следовательно, функция дыхания в дальнейшем будет менее нарушена, межреберные нервы не повреждаются, в результате создается меньше условий для последующих невралгий, слой мышц здесь тоньше и кровотечение меньше.

Вскрытие плевральной полости при заднем доступе в руках квалифицированного хирурга длится 20—25 минут, при переднем доступе — 10—12 минут. Правда, эти минуты едва ли имеют какое-либо значение по сравнению с общим количеством времени, необходимым для операции.

Герметичность разрезов. Зашивание раны при заднем доступе производится гораздо более герметично, так как там имеется два слоя мышц на всем протяжении разреза, и пересеченные ребра сзади стягиваются до соприкосновения их, если они не резецируются. Таким образом, рана получается вполне герметичной и расходится только при значительных нагноениях.

При переднем доступе медиальный угол раны практически не имеет мышечного слоя, и в этом месте наблюдается просачивание плеврального экссудата, э в дальнейшем и расхождение раны. Кроме того, еще одним недостаком переднего доступа являются частые хондриты пересеченных ребер, так как питание хрящей значительно хуже, чем питание костей.

Особняком стоит боковой разрез. Он мало травматичен, так как можно вообще обойтись без пересечения ребер, а наиболее мощные передние и задние мышцы рассекаются только с краев. При достаточной длине боковой разрез обеспечивает широкую рану и хороший доступ как к передним, так и к задним поверхностям легкого и его корня, позволяя сочетать преимущества обоих основных доступов.

Недостатком доступа является затекание мокроты из больного легкого в здоровое, большая глубина раны и некоторая трудность для осуществления местной анестезии. Кроме того, при массивном поражении легкого, когда оно совершенно не спадается, обработка элементов корня легкого может представить очень большие трудности. По всей вероятности, боковой доступ хорош для операций при ограниченных поражениях легкого, когда больные выделяют мало мокроты, в плевральной полости мало сращений, а легкое хорошо спадается при пневмотораксе. При заднем доступе разделение сращений удобнее, чем при переднем, так как при последнем доступность заднего костно-диафрагмального синуса чрезвычайно затруднена.
Преимущества и недостатки того или иного доступа не настолько разительны, чтобы можно было полностью отвергнуть какой-либо из них.

Несколько слов относительно волнообразного разреза Углова. Он дает прекрасный доступ, потому что рану можно раширять до 30 см, чуть ли не от купола плевры до диафрагмы, однако пересечение многих ребер в двух местах может дать в дальнейшем значительное флотирование грудной стенки, что затруднит дыхание и откашливание мокроты в послеоперационном периоде. Кроме того, недостатком является длительность самой операции, поскольку приходится много манипулировать с ребрами. Поэтому не случайно, что сам Углов применяет этот разрез при наиболее сложных вмешательствах, где ожидается большое количество спаек.

Мы полагаем, что при большинстве операций на легких основным операционным доступом должен быть задне-боковой, через который удобно производить пневмонэктомии и нижние лсбэктсмии. Для верхних лсбэктсмий этот разрез менее удобен, но и они производятся без всякого труда.

Передний операционный доступ должен применяться, во-первых, при реконструктивных операциях, когда задняя поверхность грудной клетки значительно изменена предыдущими оперативными вмешательствами, когда там имеются сращение ребер или большие рубцы в мышцах, коже и подкожной клетчатке. Передний доступ предпочтительнее для удаления средней доли правого легкого, а также для сегментарных резекций с удалением переднего сегмента, верхней и базальных сегментов нижней доли. Передний доступ имеет преимущества при раке легких в случаях локализации опухоли в передних отделах легких. Боковой доступ хорош только у детей и маленьких женщин при отсутствии мокроты.

- Читать далее "Перевязка легочной артерии. Показания и техника перевязки легочной артерии"