Пример закрытой деструкции пучка Гиса. Электрокоагуляция пучка Гиса
Закрытая электрокаутеризация пучка Гиса Бредикис Ю. Ю. успешно осуществлена у 2-х больных в 1971 и 1977 годах. Здесь приведем наблюдение за одним из этих больных, которого оперировали указанным способом по поводу почти непрерывной пароксизмальной НЖТ.
Больной Л., 50 лет, поступил с жалобами на учащенное сердцебиение, боли в области сердца, головокружение. 13 лет назад на основе данных ЭКГ был установлен диагноз синдрома ВПУ. В начале 1976 г. приступы стали частыми, а с мая 1996 г. больной почти постоянно находился в стационаре. Применение антиаритмических средств (новокаинамид, лидокаин, обзидан, хинидин, корда-рон) было неэффективным. Пульс, колебался в пределах 110—180 в минуту. АД 95/60 мм рт. ст. Больной резко похудел, наступила гипотрофия скелетных мышц, отмечались вздутие живота, отеки ног, увеличилась печень.
Во время ЭФИ обнаружено трепетание предсердий с проведением в желудочки 1:1, приступ тахикардии удалось устранить на несколько секунд только посредством применения урежающей сочетанной с зубцом Р ЭС желудочков. На фоне восстановленного синусового ритма вскоре появились частые желудочковые экстрасистолы, которые снова привели к рецидиву аритмии. На ЭКГ, записанной во время синусового ритма, обнаружены дельта-волна, укороченные интервалы P—R, А—Н, Н—V. При стимуляции предсердий дельта-волна оставалась без изменений, незначительно удлинялись интервалы P—R и А—H, не изменялся интервал Н—V. У больного были установлены дополнительные тракты Джеймса и Махейма.
Поскольку консервативное лечение было неэффективным, по жизненным показаниям решили выполнить операцию. Ввиду наличия двух ДПП, участвующих в механизме возникновения аритмий, и сложности их нахождения было решено создать полную АВ блокаду. Однако учитывая тяжелое общее состояние больного, тахикардию (160—175 в минуту), предприняли попытку предварительно уменьшить частоту сокращений сердца с целью подготовки; больного к операции. В течение 3 сут при помощи парной эндокардиальной ЭС желудочкам сердца был навязан искусственный ритм 84—88 в минуту. Состояние больного значительно улучшилось: исчезли неприятные ощущения и боли в области сердца, уменьшились вздутие живота и застойные явления в легких, на 3—4 см уменьшилась печень, АД повысилось до 105/60—120/70 мм рт. ст.
8.04.1997 г. произведена операция — срединная стернотомия, вскрыта полость перикарда. Через ушко правого предсердия при помощи указательного пальца определено местонахождение пучка Гиса. Путем прокола стенки правого предсердия введен оригинальный электрод-детектор для снятия потенциалов пучка Гиса и электрокоагуляции. После установления местонахождения пучка Гиса произведена электрокоагуляция в течение 40 с—развилась полная АВ блокада. К стенке левого желудочка сердца подшиты 2 миокардиальных электрода, которые выведены наружу в области левого подреберья с целью наружной ЭС в режиме «деманд» и динамического контроля за порогом электрического раздражения.
В течение 28 дней порог колебался в пределах 2,8—4,6 В, а при выключении стимулятора частота спонтанных сокращений сердца составляла 40—50 в минуту.
6.05.1997 г. в области левой большой грудной мышцы имплантирован электрокардиостимулятор фиксированной частоты 68 в минуту. Послеоперационное течение гладкое, раны зажили первичным натяжением, исчезли признаки недостаточности сердца.
При контроле через год пульс стойкий — 68 в минуту, приступов аритмии нет, явления недостаточности кровообращения полностью исчезли. Больной выздоровел, вернулся к прежней работе. Отдаленные результаты спустя 6 лет отличные: больной полностью трудоспособен, ведет активный образ жизни, явлений недостаточности нет, жалоб нет, никаких лекарств не принимает.
Вопросами электрокоагуляции пучка Гиса интересовались и другие специалисты. Sealy и др. (1977) предложили специальные инструменты для «закрытой» электрокоагуляции пучка Гиса. Одна модель представляет толстый катетер с биполярным электродом на конце. После идентификации пучка Гиса через просвет катетера проводился инструмент для электрокаутеризации (диаметр его конца 3 мм), которая продолжалась 5 с. В другой модели катетер имел по окружности конца 6 контактов по 3 мм для электрокаутеризации, а электрод для детекции пучка Гиса вводился через просвет.
Однако проведенные экспериментальные исследования показали, что электрокаутеризация с использованием второго инструмента приводила к глубоким изменениям всей окружности АВ соединения — межпредсердной и межжелудочковой перегородок, а также клапанного аппарата, что сопровождалось глубокой АВ блокадой, а в отдельных опытах осложнялось и фистулой между аортой и левым предсердием. При использовании же первого инструмента и электрокоагуляции лишь в одной точке полную АВ блокаду часто не получали. Все это заставило указанных авторов отказаться от применения электрокоагуляции пучка Гиса в клинике. К сожалению, в своих работах они не приводят данных о параметрах использованного электрического тока; несомненно, что описанные изменения связаны с применением слишком большой энергии.
Долголетние клинические наблюдения показывают возможность создания полной АВ блокады путем электродеструкции пучка Гиса без осложнений (Бредикис Ю. Ю. и др.; Dunaway и др.). Мы убедились в экспериментальных исследованиях, что при помощи регулируемой «гипертермии» можно получить весьма ограниченные и неглубокие местные изменения (Сакалаускас Ю).
Наш первый клинический опыт по открытой криодеструкции пучка Гиса способствовал разработке закрытых методов деструкции. Так как более широкое распространение получила криодеструкции, в данном разделе мы остановимся на ее технике в условиях торакотомии без кардиотомии. Представим также описание второго метода, недавно внедренного в клинику, — метода чрезвенной электродеструкции пучка Гиса. В стадии разработки находится использование лазерного луча для деструкции пучка Гиса. Известны попытки в эксперименте создать полную АВ блокаду, используя лазер диоксида углерода. В нашей клинике совместно с московскими учеными в июне 1983 г. впервые осуществлена лазерная деструкция пучка Гиса в условиях торакотомии по методике, которая приводится ниже.
- Читать далее "Доступ к пучку Гиса. Техника деструкции пучка Гиса через торакотомию"
Оглавление темы "Разрушение пучка Гиса сердца при аритмиях":- Открытая криодеструкция пучка Гиса. Техника разрушения пучка Гиса при аритмиях
- Полная атриовентрикулярная блокада на закрытом сердце. Методы закрытой деструкции пучка Гиса
- Пример закрытой деструкции пучка Гиса. Электрокоагуляция пучка Гиса
- Доступ к пучку Гиса. Техника деструкции пучка Гиса через торакотомию
- Чрезвенный метод полной АВ-блокады. Техника разрушения пучка Гиса через вену
- Клиника нижнежелудочковой тахикардии. Полная блокада при желудочковой тахикардии
- Результаты полной АВ-блокады. Эффективность криодеструкции пучков Гиса
- Причины неудач полной АВ-блокады. Нарушения ритма после разрушения пучка Гиса
- Гнойные осложнения от электростимулятора. Летальный исход после разрушения пучка Гиса
- Отдаленные эффекты разрушения пучка Гиса. Гемодинамика после деструкции пучка Гиса