В большой брюшной и грудной хирургии одним из решающих факторов нынешних успехов, несомненно, является возможность применения пенициллина.

Приводим один пример из нашей практики:
Две недели назад мне пришлось делать операцию резекции желудка по поводу большой опухоли кардиального отдела. Во время хода операции при выделении пораженных узлов оборвался пищевод и конец его ушел через диафрагмальное отверстие в грудную полость. В прежнее время этот случай окончился бы гнойным медиастинитом и смертью больного. Но в данном случае после окончания операции было введено 200 000 единиц пенициллина в средостение и внутримышечно каждые 3 часа по 40 000 единиц. Больной выздоровел, причем никаких осложнений, кроме повышения температуры до 38° в первый день после операции, не было.

В хирургии пищевода, по опыту клиники, руководимой А. Н. Бакулевым, имеют большое значение два основных момента: первый — ранняя и своевременная диагностика, второй — оперативная техника или методика, проводимая различными хирургами.

В оперативной технике необходимо подчеркнуть одно важное положение: опасность вскрытия второй плевральной полости. Б. В. Петровский предлагает производить медиастинопневмопексию — сшивание обоих легких. Теоретически это в отдельных случаях может быть использовано, но если практически подойти к этому делу, то при разорванной плевре под дугой аорты, вшить легкое в отверстие плевры чрезвычайно трудно. При этом если отверстие в плевре небольшое, то попытка ухватить через него легкое неизбежно расширит его. Несомненно, все эти манипуляции потребуют затраты времени. Кроме того, необходимо потом производить отсасывание воздуха.

Поэтому лучше шире применять внутритрахеальный наркоз, что делает безопасным вскрытие второй плевральной полости.

Недостатки трансторакальной операции на пищеводе

Мы заслушали ряд интересных докладов и сообщений о замечательных достижениях наших отечественных хирургов в развитии одного из самых сложнейших отделов хирургии, именно хирургического лечения заболеваний пищевода и кардии. С гордостью было подчеркнуто, что начало развитию хирургии пищевода было заложено нашими русскими хирургами — И. И. Насиловым и В. Д. Добромысловым.

Нами в 1931 г. разработан метод широкого раскрытия средостения через брюшную полость с пересечением диафрагмальных ножек. Это дало возможность легко и свободно оперировать в нижнем отделе пищевода, в дальнейшем в среднем отделе и в последнее время полностью экстирпировать пищевод.
Коснусь рака кардии и нижнего отдела пищевода.

Нами проведены торакодиафрагмальным методом радикальные операции по поводу рака нижнего отдела пищевода и кардии у 192 больных при благоприятных исходах у 126 из них.
Но сегодня мы коснемся последнего, приблизительно двухлетнего периода работы. Начиная с марта 1947 г. по ноябрь 1948 г., мы произвели 25 операций без единого летального исхода. А в клинике вообще при операции по поводу рака кардии за этот период умер один больной: Всего же за два года у нас произведены радикальные операции у 38 больных, причем умер, как было сказано, лишь один больной. Если летальность выразить в процентах, то получится немногим более 3%,— результаты удовлетворительные.

Трансдиафрагмальный путь с рассечением диафрагмальных ножек открывает широкий доступ к нижнему отделу пищевода. При раскрытии средостения мы не повреждаем ни медиастинальной, ни диафрагмальной плевры, ни перикарда. Анастомоз мы направляем в средостение. Это означает, что он не травмируется ни движением диафрагмы, ни перистальтикой пищевода.

На своем опыте мы имели возможность отметить, что в числе больных с раком кардии было около 40% с эмфиземой легких, выраженной в той или иной степени. Между тем Б. В. Петровский говорит, что эмфизема является противопоказанием для применения торакоплеврального пути операции. Таким образом, получается, что большой процент больных не может быть излечен.

Известно, что при эмфиземе легких диафрагма стоит обычно низко, плохо подвижна. Поперечное пересечение диафрагмальных ножек освобождает диафрагму, последняя вновь становится подвижной, в результате чего мы не видим осложнений у своих больных со стороны легких в послеоперационном периоде.

Весь лимфоток от нижнего отдела пищевода идет к лимфатическим узлам в брюшную полость. Поэтому нашим методом имеется возможность производить операцию с более строгим соблюдением онкологических принципов.

Е. Л. Березов отметил, что при торакоплевральном пути швы накладывать легче и проще. Однако почему же при торакоплевральном пути основное осложнение — это недостаточность швов? Следовательно, при торакоплевральном пути наложить анастомоз трудно и в силу этого обстоятельства наступают осложнения.
Кроме того, торакотомия создает гипоксемию. Эта гипоксемия увеличивается не только на операционном столе, но и в ближайший период после операции. Пересекается диафрагмальный нерв.

Но это, как здесь говорилось, создает длительную гипоксемию. Мы у своих больных никогда этот нерв не пересекаем, в этом еще одна положительная сторона нашей методики. Кроме того, мы почти не наблюдали у своих больных довольно частого, по данным других хирургов, осложнения — образования свищей, остающихся после операции на пищеводе при чресплевральном пути.

- Читать далее "Хирургия пищевода. Доступ при операциях на пищеводе"