Формирование нижней эзофагостомы осуществляют следующим образом. Разрез в левом подреберье и выведение нижнего сегмента производят с учетом его длины и положения так, чтобы сохранить эпигастральный угол между пищеводом и кардинальным отделом желудка, не нарушив положения желудка натяжением. Выведенный в рану брюшной степки нижний сегмент фиксируют 3—4 швами к брюшине со стороны брюшной полости, затем последовательно к мышцам и коже. Через сформированную стому вводят в желудок катетер и фиксируют его пластырем к брюшной стенке. После введения катетера в желудок рану брюшной стенки послойно ушивают наглухо.

Успех данного этапа двойной эзофагостомии — низведения нижнего сегмента пищевода из грудной клетки в брюшную полость — обеспечивается полным освобождением его от ветвей блуждающего нерва и краев пищеводного отверстия диафрагмы, чему способствует визуальный контроль через то-ракотомпческую рану. После лапа-ротомии и перевязки сосудов толстой кишки необходимо со стороны брюшной полости пальпаторно обследовать пищеводное отверстие диафрагмы и освободить пищевод от брюшины.

Формируя нижнюю эзофагостому, пищевод проводят позади левой доли печени, спереди и медиальнее селезенки так, чтобы, изогнувшись, он расположился вентральпее передней поверхности желудка и, пересекая спереди поперечную ободочную кишку, направлялся к левой части передней брюшной стенки выше петель тонкой кишки. Сальник, спускающийся с поперечной ободочной кишки, отделяет тонкую кишку от низведенного пищевода, поэтому заворота кишечных петель вокруг нижнего сегмента не происходит.

Особенности выделения и низведения нижнего сегмента обусловлены его величиной и локализацией трахеопищеводпого свища. При соединении пищевода с трахеей в зоне расположения непарной вены его длина достаточна для формирования оптимально расположенной эзофагостомы. При бифуркационном свище низведение также возможно, по затруднено. В тех же случаях, когда нижний сегмент всего на 2—3 см возвышается над диафрагмой, формирование полноценной нижней эзофагостомы практически невозможно, что вынуждает прибегать к гастростомии.
После ушивания брюшной стенки переходят к шейной эзофагостомии.

На шее слева над внутренней третью ключицы кпереди от грудино-ключично-сосцевидной мышцы производят разрез кожи длиной 1—1,5 см для шейной эзофагостомии. Последовательно расслаивая тупым путем фасции, отодвигают латерально т. sternocleidomastoideus, v. jugularis interna и a. carotis communis, углубляются до m. scalenus anterior, после чего обнажается боковая стенка верхнего отдела пищевода. Помогает обнаружить пищевод введенный в него анестезиологом зонд. Осторожно сдвигая с пищевода нижнюю щитовидную артерию книзу, охраняя при этом щитовидную и паращитовидные железы, извлекают слепой мешок, вскрыв его, фиксируют последовательно к мышцам и коже 6 или 8 швами.
После окончания шейной эзофагостомии послойно ушивают рану грудной клетки.

Таким образом, операция двойной эзофагостомии состоит из последовательных этапов и осуществляется из четырех операционных полей, что требует в процессе работы изменять положение ребенка на операционном столе. Учитывая это, необходимо перед началом операции при атрезии пищевода одновременно производить обработку кожи шеи, грудной клетки и передней брюшной стенки. Укладку ребенка и отграничение операционных нолей стерильным бельем осуществляют так, чтобы при переходе от торакотомии к лапаротомии и затем к шейной эзофагостомии не нарушалась асептика в области торакотомической рапы, которая ушивается в последнюю очередь. Необходимость ушивания рапы грудной клетки после завершения всех этапов операции связана с затруднениями, которые иногда возникают при выведении верхнего сегмента на шею, что может потребовать контроля его положения или дополнительной мобилизации через торакотомическую рану.

- Вернуться в оглавление раздела "хирургические болезни"