Для выбора метода операции необходимо рентгенологическое обследование, позволяющее не только подтвердить диагноз порока, по и в значительной мере определить его анатомический вариант (наличие или отсутствие трахеопищеводного свища), характер сопутствующей патологии и т. д.

Вмешательство на пищеводе при его атрезии в большинстве случаев проводят с использованием экстраплеврального доступа к средостению. После ревизии последнего окончательно решается вопрос о характере и объеме операции. Поскольку вмешательство иногда ограничивается ликвидацией тра-хеопищеводного свища, указанную операцию мы описываем как самостоятельную.

Операции по поводу пороков, сочетанных с атрезией пищевода и также требующих экстренного хирургического лечения, не отличаются от вмешательств при этих аномалиях, встречающихся изолированно (без атрезии пищевода), а потому приводятся в соответствующих главах. В подобных ситуациях важен выбор доступа, который должен быть достаточным для вмешательства на совершенно разных отделах пищеварительного тракта. Определенные рекомендации здесь дать трудно, ибо подход в каждом случае должен быть индивидуальным.

Тем не менее при показаниях к нижней эзофагостомии и операции по поводу высокой кишечной непроходимости следует предпочесть правостороннюю трансректальную лапаротомию (в отличие от левостороннего доступа, используемого для нижней эзофагостомии при изолированной атрезии пищевода). Если же нижнюю эзофагостомию сочетают с наложением противоестественного заднего прохода, последний целесообразно накладывать на терминальный отдел толстой кишки, чтобы максимально сохранить ее для последующей пластики пищевода и брюшнопромежностной проктопластики.

В этом случае рациональна левосторонняя трансректальная лапаротомия, однако с более широким разрезом по сравнению с верхней трансректалыюй лапаротомией для эзофагостомии при изолированной атрезии пищевода.

Экстраплевральный доступ к средостению

При всех операциях, сопровождающихся ревизией заднего средостения и вмешательством на его органах (пищевод, трахея), преимущественно используют экстраплевральную заднебоковую торакотомию.

Положение ребенка па операционном столе — на левом боку. Под грудную клетку помещают валик, правое бедро располагают сверху и кпереди от левой нижней конечности, на которой обычно производят вепосекцию (в зоне медиальной лодыжки). Правое предплечье укрепляют мягко, но неподвижно, на дуге операционного стола так, чтобы правое плечо было отведено вверх и несколько кпереди.

Линию разреза проводят по проекции V ребра от передней подмышечной линии до паравертебральной, на уровне нижнего угла лопатки. Рассекают клетчатку, грудную фасцию, а затем последовательно мышцы, до обнажения четвертого межреберья . Межреберные мышцы и связки в среднем участке рассекают остро до появления плевры, а затем разделяют тупым путем по всей длине раны.

Осторожно отслаивают плевру сначала в верхних, затем в дорсальных, нижних отделах и, в последнюю очередь, в парастернальных. Когда плевра отслоена от боковой поверхности грудной клетки, производят иифильтрационную анестезию третьего — четвертого межреберья в паравертебральных отделах, ребра разводят ранорасширителем, и легкое на выдохе отодвигают легочной лопаткой, обнажая заднее средостение.

- Читать далее "Ошибки и осложнения экстраплеврального доступа. Устранение нижнего трахеопищеводного свища"