Подключичную блокаду часто проводят пациентам при необходимости длительной аналгезии плечевого сплетения, её всё шире используют для хирургической анестезии в виде модификации в методику с одной инъекцией. Анестезия при данной технике становится результатом «высокой» подмышечной блокады.

Таким образом, данная блокада наиболее полезна для пациентов, подвергающихся вмешательствам на локте, предплечье или кисти. Аналогично подмышечной блокаде подключичную блокаду выполняют вдали от структур ЦНС и лёгких, что минимизирует частоту осложнений, ассоциированных с этими областями.

При подключичной блокаде нет необходимости отведения в плече руки пациента, как при подмышечной блокаде, поэтому первая методика может заменить подмышечную блокаду у больных, не способных отвести руку. Тем не менее отведение руки в плече может облегчить идентификацию подмышечной артерии и получить усиленное чувство трёхмерной анатомии во время проведения процедуры.

При пролонгированной аналгезии плечевого сплетения нужна меньшая моторная блокада, чем при хирургической анестезии, поэтому концентрацию местного анестетика во время проведения послеоперационной аналгезии можно уменьшить. Назначают 0,25% раствор бупивакаина и 0,2% раствор ропивакаина с начальной скоростью 8-12 мл/ч. Если применяют технику с одной инъекцией, то подходящими считают лидокаин (1-1,5%), мепивакаин (1-1,5%), бупивакаин (0,5%) и ропивакаин (0,5-0,75%).

Лидокаин и мепивакаин позволяют добиться 2-3-часовой хирургической анестезии без эпинефрина и 3-5-часовой при добавлении последнего. Эти препараты используют при необширных и амбулаторных хирургических процедурах. Для обширных хирургических вмешательств, требующих госпитализации, можно выбрать длительно действующие препараты, такие, как бупивакаин или ропивакаин.

Чистые бупивакаин и ропивакаин вызывают хирургическую анестезию в течение 4-6 ч, а при добавлении эпинефрина это время увеличивается до 8-12 ч. При выборе препарата для амбулаторной подключичной блокады следует обсудить предельную продолжительность местной анестезии, так как блокады, продолжающейся от 18 до 24 ч, можно достичь с помощью высокой концентрации бупивакаина с добавлением эпинефрина.

На уровне проксимальных отделов подмышечной впадины, где выполняют подключичную блокаду, подмышечная впадина представляет собой пирамидообразное пространство с верхушкой, основанием и четырьмя сторонами. Основанием служит вогнутая подмышка, передняя стенка образована малой и большой грудными мышцами и сопровождающими их фасциями. Задняя стенка сформирована лопаткой и лопаточной мускулатурой: подлопаточной и большой круглой мышцами.

Широчайшая мышца спины примыкает к большой грудной мышце и формирует нижнюю часть задней стенки подмышечной впадины. Медиальная стенка составлена из передней зубчатой мышцы и её фасции, латеральная стенка образована сходящимися мышцами и сухожилиями передней и задней стенок подмышечной впадины в месте их прикрепления к плечевой кости. Верхушка подмышечной впадины имеет треугольную форму и образована схождением ключицы, лопатки и I ребра. Нервно-сосудистые структуры конечности попадают в пирамидообразную подмышечную впадину через верхушку. В подмышечной впадине находятся кровеносные сосуды и нервы (подмышечная артерия, вена и плечевое сплетение), лимфатические сосуды и свободная ареолярная ткань.

Нервно-сосудистые элементы заключены в анатомически вариабельный многоотсековый подмышечный футляр — фасциальное расширение предпозвоночного листка шейной фасции, покрывающей лестничные мышцы. Подмышечный футляр прикреплён к ключично-грудной фасции позади малой грудной мышцы и продолжается вдоль нервно-сосудистых структур до их входа в медиальную межмышечную оболочку руки.

- Читать далее "Техника подключичной блокады. Осложнения подключичной блокады"