Ключевые моменты:

• УЗИ у постели больного используют во II и III триместрах беременности в критическом и некритическом состоянии с целью быстрой целенаправленной оценки пациенток и определения дальнейшей тактики ведения.

• УЗИ у постели больного во II и III триместрах беременности включает шесть основных компонентов: определение положения и предлежания плода в матке, оценку наличия сердечной активности, количества эмбрионов, объема амниотической жидкости, расположения плаценты и биометрии плода.

• Во время активной фазы родов с помощью УЗИ у постели больного можно определить предлежание плода, количество эмбрионов, расположение плаценты и жизнеспособность плодов.

УЗИ является неотъемлемой составляющей современной акушерской практики и все чаще выполняется в различных странах непосредственно в приемном отделении, особенно в развивающихся странах. В условиях жестких временных ограничений УЗИ у постели больного используется для проведения точной оценки срока беременности, количества эмбрионов, наличия или отсутствия сердечной активности и расположения плаценты. При помощи POCUS можно также получить ценную информацию для диагностики первопричинных акушерских патологий, таких как смерть плода, преждевременный разрыв плодных оболочек и внутриутробное кровотечение в результате аномального строения плаценты — предлежания или приросшей плаценты.

Кроме того, POCUS может применяться для оценки других состояний, оказывающих влияние на беременных, таких как боль в животе и травмирование матери. Как таковое POCUS является неотъемлемой частью полного ухода и оценки беременных в ходе стандартных пренатальных посещений клиники и медицинской сортировки в экстренных ситуациях.

В данной статье на сайте содержится подробная информация об использовании УЗИ у постели больного во II и III триместрах беременности, описан систематический подход к проведению базового УЗИ, при этом особое внимание уделяется техническим аспектам. Несмотря на то что УЗИ характеризуется широким спектром приложений, связанных с анатомией плода, в этой статье на сайте предметом внимания будет целенаправленное исследование во II и III триместрах беременности.

а) Нормальная анатомия. Обзор нормальной анатомии органов малого таза женщины приведен в отдельной статье на сайте - просим вас пользоваться формой поиска по сайту выше. В отношении анатомии во II и III триместрах беременности важно помнить, что при увеличении матки нормальное расположение окружающих структур смещается, что может повлиять на проявление патологии органов брюшной полости. Примерно к 12—13-й неделе беременности дно матки опускается на уровень лобкового симфиза, а к 20-й неделе беременности — до уровня пупка. Через 20 нед по расстоянию от лобкового симфиза до дна матки, содержащей плод, можно примерно определить срок беременности в неделях (рис. 1).

б) Регистрация изображения. Целью проведения УЗИ у постели больного во II и III триместрах беременности является обнаружение основных патологических состояний, которые могут повлиять на ведение матери и ребенка. Полная оценка анатомии плода для обнаружения врожденных пороков развития требует значительно большей квалификации и выходит за пределы применения POCUS. Ниже кратко описана область применения УЗИ у постели больного во II и III триместрах беременности.

Ультразвуковое исследование у постели больного во II и III триместрах беременности:
1. Положение и предлежание плода в матке
2. Сердечная активность плода
3. Количество плодов (одноплодная, двуплодная, трехплодная и другая многоплодная беременность)
4. Объем амниотической жидкости
5. Расположение плаценты и ее оценка
6. Биометрия плода

Пациентку следует удобно расположить лежа на спине, немного приподняв голову и верхнюю часть тела при помощи мягкой подушки или валика, если она не соблюдает особые указания в отношении позвоночника. На поздних сроках беременности подушку можно положить под правый бок пациентки, чтобы обеспечить наклон влево и снизить вероятность аортокавальной компрессии.

Трансабдоминальное УЗИ во II и III триместрах беременности лучше всего проводить с использованием конвексного датчика (2—5 МГц), обеспечивающего широкий обзор и достаточную глубину проникновения для визуализации полости таза. Можно также использовать фазированный датчик, но он меньше подходит для данной процедуры, поскольку для него характерно более узкое поле зрения. Для выполнения некоторых измерений и расчетов следует выбрать предварительную настройку для проведения акушерского исследования. Трансвагинальное УЗИ можно проводить в том случае, когда трансабдоминальные изображения расположения плаценты в области зева шейки матки не являются диагностическими.

Тем не менее, в отличие от УЗИ I триместра беременности, трансвагинальное УЗИ не является стандартной составляющей УЗИ у постели больного во II и III триместрах и в данной главе обсуждаться не будет.

в) Интерпретация изображения:

1. Положение и предлежание плода в матке. Положение и предлежание плода в матке оказывает влияние на выбор между естественными родами и кесаревым сечением. Положение плода определяется как ориентация позвоночника плода относительно позвоночника матери. Предлежание плода обозначает, какая анатомическая часть плода располагается ближе всего ко входу в малый таз. Для определения положения плода необходимо получить срединный сагиттальный срез позвоночника плода. Продольное расположение плода наблюдается в том случае, если позвоночные столбы матери и ребенка параллельны, например при тазовом и головном предлежании, и является самым распространенным типом расположения во II и III триместрах.

Поперечное положение наблюдается, если позвоночник плода располагается перпендикулярно материнскому позвоночнику (рис. 2). Если позвоночник плода располагается под углом между продольным и поперечным положением, то такое положение плода называют косым.

Предлежание плода может быть головным или тазовым. С технической точки зрения определение предлежания плода проще, чем определение его расположения, поэтому мы рекомендуем сначала определить предлежание. Плод, находящийся в головном и тазовом предлежании, по определению располагается продольно (рис. 3). Если в нижнем отделе матки не визуализируется голова или крестец плода, то следует подозревать поперечное или косое положение и получить срединный сагиттальный срез позвоночника плода для оценки его угла наклона относительно материнского позвоночника.

Чтобы оценить предлежание плода, надо расположить датчик в поперечной ориентации над нижней частью живота матери немного выше лобкового симфиза. Затем наклонить датчик вниз к шейке матки, чтобы изучить предлежащую часть тела плода (голову, ягодицы/крестец или другую часть тела) (рис. 4).

Тазовое предлежание плода часто ведет к необходимости проведения кесарева сечения (рис. 5), хотя остается вероятность естественных родов, зависящая от клинических факторов, опытности медицинского работника и клинических условий. Женщинам с косым положением или тазовым предлежанием плода к моменту родов можно рекомендовать проведение наружного поворота на головку. При сохраняющемся поперечном расположении плода показано проведение кесарева сечения. Тем не менее классическое кесарево сечение показано при расположении позвоночника плода в нижнем отделе матки, поскольку грудь и живот плода не допускают родоразрешения посредством гистеротомии нижнего отдела матки.

2. Сердечная активность плода. Оценка сердечной активности плода является неотъемлемой составляющей любого базового акушерского УЗИ. Определение наличия или отсутствия нормальной сердечной активности плода во II и III триместрах беременности оказывает значительное влияние на дальнейшее ведение беременности. Обнаружение нарушения сердечной деятельности дает возможность вмешаться на раннем сроке в процесс развития патологии у матери или плода и определить способы дальнейшего ведения патологии в условиях клиники, а также в сложных условиях. Кроме того, обнаружение нормальной сердечной активности (от 110 до 160 уд./мин) имеет важное значение для успокоительного влияния на пациенток.

Наличие сердечной активности как таковое должно быть подтверждено по результатам УЗИ на раннем сроке беременности. Хотя ЧСС плода можно определить при помощи исключительно допплерографии, POCUS позволяет провести более быструю и полную оценку сердечной активности плода.

Наличие сердечной активности плода можно подтвердить, получив видеоклип, на котором видны сердечные сокращения, или статичное изображение в М-режиме или режиме импульсно-волновой допплерографии (ИВД). Определение ЧСС плода обычно выполняют при помощи ИВД или исследования в М-режиме. Обе техники позволяют графически изобразить сердечный цикл (максимальные скорости кровотока на ИВД или анатомические изменения формы в М-режиме) и измерить расстояние между сердечными сокращениями, аналогично измерению интервала R-R на ЭКГ.

При проведении ИВД первым этапом является получение четырехкамерного среза сердца плода в области верхушки, направленной к датчику. Этот срез оптимален для допплеровского исследования кровотока через митральный и трехстворчатый клапаны. Следует расположить контрольный объем ИВД на уровне митрального клапана, и на экране появится изображение кровотока на протяжении сердечного цикла. Затем установить измеряющий инструмент между двумя последовательными пиками или на каждый удар (функция расчета «два удара»), чтобы рассчитать ЧСС (рис. 6).

Следует отметить, что на поздних сроках беременности можно применять спектральный допплер, использование которого обычно противопоказано в I триместре из-за теоретического риска повреждения развивающихся органов тепловой энергией. Для обнаружения движений сердца плода и оценки ЧСС также применяют М-режим, который доступен в большинстве УЗ-аппаратов. Данная техника стандартно применяется для расчета ЧСС плода в I триместре беременности. Для расчета ЧСС плода измеряют расстояние между двумя последовательными изменениями формы сердца, например сокращениями желудочков (рис. 7).

3. Количество плодов, хориальность и амниотичность. Обнаружение многоплодной беременности с помощью ультразвука является базовым навыком. Многоплодная беременность связана с такими осложнениями, как преждевременные роды, преэклампсия, патологические роды, неправильное предлежание плода, а также смертность плода и новорожденного. Кроме того, риск для плода зависит от количества плацент (хориальность) и амниотических мешков (амниотичность). При наличии многоплодной беременности необходимо регистрировать все эти показатели. Двуплодная беременность может быть дихориальной диамниотичной, монохориальной диамниотичной или монохориальной и моноамниотичной.

Оценку амниотичности и хориальности проще выполнить в I триместре беременности, однако если она не была проведена, ее можно провести во II или III триместре. Во II и III триместрах беременности ультразвуковые признаки, позволяющие определить хориальность и амниотичность, включают пол плода, количество плацент, обвитие пуповиной, прикрепление мембраны и наличие или отсутствие межблизнецовой мембраны. Тем не менее УЗИ у постели больного фокусируется только на обнаружении межблизнецовой мембраны и оценке прикрепления и толщины мембраны.

Чтобы оценить количество плодов, необходимо исследовать всю полость матки с использованием стандартизованного, систематического подхода и определить количество черепных коробок. При обнаружении более одной черепной коробки многоплодную беременность необходимо подтвердить, обнаружив другие части тела близнецов. Полость матки необходимо оценивать в поперечной и сагиттальной плоскостях. В поперечной плоскости полость матки необходимо оценивать сверху вниз, от дна до нижнего отдела матки с использованием ряда последовательно полученных параллельных срезов.

Затем последовательное параллельное сканирование следует повторить в сагиттальной ориентации слава направо по полости таза пациентки. Надо удерживать датчик перпендикулярно поверхности кожи живота, чтобы не визуализировать одну и ту же голову под различными углами и, как следствие, не диагностировать наличие близнецов по ошибке.

В начале I триместра количество плодных яиц равно количеству хорионов. Наличие двух плодных яиц указывает на дихориальную беременность, но при отсутствии данных призаков наиболее вероятна монохориальность. Кроме того, в начале 1 триместра количество желточных мешков обычно равно количеству амнионов; однако данный критерий не является достаточно надежным для диагностики. Таким образом, наличие одного плодного яйца и двух желточных мешков с большой вероятностью указывает на монохориальную диамниотическую беременность, а наличие одного плодного яйца и одного желточного мешка — на монохориальную моноамниотическую. Рекомендуется проведение визуализации в конце I триместра для оценки наличия межблизнецовой мембраны.

Во II и III триместрах желточный мешок больше не визуализируется, поэтому его нельзя использовать для оценки амниотичности и хориальности. Отличить монохориальную диамниотическую и дихориальную диамниотическую двуплодную беременность поможет оценка толщины межблизнецовой мембраны. При дихориальной диамниотической беременности межблизнецовая мембрана состоит из двух слоев оболочки хориона и двух слоев амниотической оболочки (рис. 8). Кроме того, при дихориальной диамниотической беременности плацента простирается между плодными яйцами, образуя «знак двойного пика», или «знак лямбда».

При монохориальной диамниотической двуплодной беременности межблизнецовая мембрана выглядит относительно тонкой и состоит только из двух слоев амниотической оболочки. При мог нохориальной диамниотической беременности одна оболочка хориона окружает оба плодных яйца и предотвращает разрастание плаценты в область между ними («знак Т»), В конце концов при монохориальной моноамниотической беременности разделяющая близнецов мембрана отсутствует (рис. 9).

В связи с повышенным риском развития осложнений при двуплодной беременности таким пациенткам необходимо чаще проводить серийные оценки с целью раннего обнаружения осложнений. Осложнения включают гибель одного плода, задержку внутриутробного развития, синдром фето-фетальной трансфузии и несогласованное развитие. Учитывая повышенный риск развития осложнений, во второй половине беременности необходимо проводить УЗИ каждые 2 нед в случае монохориальных близнецов и каждые 4 нед для дихориальных близнецов.

4. Объем амниотической жидкости. Амниотическая жидкость необходима для нормального развития плода и может защитить его от механических травм и внутриматочной инфекции. Основным источником амниотической жидкости во II и III триместрах беременности является моча плода. Аномальный объем амниотической жидкости может указывать на наличие первопричинных патологий у матери или плода. Олигогидрамнион, или пониженный объем амниотической жидкости для конкретного срока беременности, может быть вызван преждевременным разрывом плодных оболочек, маточно-плацентарной недостаточностью (гипертензия, преэклампсия и задержка внутриутробного развития), переношенной беременностью или аномалиями мочеполовой системы плода.

Полигидрамнион, или повышенный объем амниотической жидкости для конкретного срока беременности, может быть идиопатическим (около 50% случаев) или связанным с гестационным/прегестационным диабетом, инфекцией плода, аллоиммунизацией или аномалиями строения либо хромосомными аномалиями плода. Очень важно, что как олигогидрамнион, так и полигидрамнион связаны с повышенным риском перинатальной заболеваемости и смертности.

Для оценки объема амниотической жидкости обычно применяют две сонографических техники: измерение максимальной глубины вертикального кармана (МГВК) и индекса амниотической жидкости. МГВК является предпочтительным методом в связи с его простотой и низкой вероятностью ложноположительной диагностики олигогидрамниона; данный метод требует проведения меньшего количества гинекологических вмешательств и не влияет на перинатальные исходы. Кроме того, в недавно принятом мультидисциплинарном соглашении нескольких сообществ рекомендуется применять технику МГВК, поэтому только она будет обсуждаться в этой статье на сайте.

При методе измерения МГВК измеряют один самый крупный вертикальный карман амниотической жидкости в полости матки, в который не заходят пуповина и части тела плода. Расположив датчик в сагиттальной ориентации, необходимо исследовать всю полость матки слева направо и от дна к нижнему отделу, чтобы найти один самый крупный вертикальный карман амниотической жидкости. После обнаружения самого крупного кармана измерительный инструмент располагают вдоль прямой вертикальной линии и измеряют глубину кармана в сантиметрах. В норме МГВК варьирует в диапазоне от 2 до 8 см. На олигогидрамнион и полигидрамнион указывает МГВК менее 2 и более 8 см соответственно (рис. 10 и 11).

5. Определение положения и оценка плаценты. Аномалии плаценты могут привести к значительным заболеваниям матери и плода. POCUS дает возможность медицинским работникам, не являющимся экспертами, на раннем сроке обнаружить неправильное расположение или строение плаценты, что позволяет в значительной мере изменить ведение пациенток. В целом клиницисты должны применять POCUS для обнаружения аномалий плаценты, поскольку для окончательного исключения наличия ее патологий требуется значительно больше опыта.

Плацента может имплантироваться на любую поверхность матки: переднюю, заднюю, боковую, дно или закрывать внутренний зев шейки матки. Последний случай называется предлежанием плаценты и представляет собой наиболее распространенную причину возникновения кровотечений во II и III триместрах беременности. При предлежании плаценты показано проведение кесарева сечения, поэтому его антенатальное обнаружение необходимо, чтобы минимизировать риски заболеваемости матери и плода. Помимо кровотечений, предлежание плаценты и другие типы аномальной плацентации, такие как прирастание плаценты, увеличивают риск развития других осложнений.

Расположив датчик в сагиттальной ориентации, надо исследовать продольные сегменты матки сверху вниз, от дна к нижнему сегменту матки вдоль брюшной полости матери, а также слева направо (рис. 12). Если начать с дна матки, расположение плаценты в области дна не будет пропущено. После обнаружения расположения плаценты необходимо найти ее нижний край и определить его положение относительно шейки матки (рис. 13). У пациенток с задним расположением плаценты для ее обнаружения бывает полезно исследовать боковую область брюшной полости, если располагающиеся поверх плаценты части тела плода закрывают или затеняют ее край.

Предлежание плаценты возникает, если плацента закрывает внутренний зев шейки матки, и выявляется примерно в одной из 200 беременностей с нормальной продолжительностью. В мультидисциплинарном соглашении термин «предлежание плаценты» заменили на «расположение плаценты», при котором в любой степени закрывается зев шейки матки. Низкое предлежание плаценты возникает, когда край плаценты располагается в 2 см от внутреннего зева шейки матки, но не касается его (рис. 14 и 15). При краевом предлежании плаценты край плаценты касается внутреннего зева шейки матки, но не закрывает его. При полном предлежании плаценты она закрывает внутренний зев шейки матки (рис. 16). В идеале мочевой пузырь должен быть частично заполнен, поскольку на сонограмме полный мочевой пузырь бывает похож на предлежание плаценты, приводя к аппозиции передней и задней стенок матки.

Напротив, совсем пустой мочевой пузырь может затруднять визуализацию нижнего отдела и зева шейки матки. Кроме того, если во время УЗИ пациентка испытывает сокращение мочевого пузыря, то после завершения сокращения необходимо повторить УЗИ, поскольку сокращения приводят к изменению положения плаценты и миометрия и могут привести к ложноположительному диагнозу предлежания плаценты. Диагноз предлежания плаценты нуждается в подтверждении результатами трансвагинального УЗИ только в том случае, если трансабдоминальное УЗИ было недиагностическим. Оценка прирастания, врастания и прорастания плаценты требует проведения систематического трансабдоминального УЗИ и выходит за пределы области применения акушерского УЗИ у постели больного.

Предлежание сосудов является редким, но потенциально катастрофическим осложнением, которое заключается в том, что сосуды плода располагаются в мембранах, закрывающих зев шейки матки. Предлежание сосудов может возникать в следующих двух ситуациях.

1. Оболочечное прикрепление пуповины: перед попаданием в плацентарный диск пупочные сосуды проходят внутри оболочек плода (амниона и хориона).

2. Двудолевая или добавочная плацента: вариации морфологии плаценты, при которых плацента разделена на две доли равного (двудолевая плацента) или неравного размера, и в меньшей (дополнительной) доле располагаются сосуды плода, сообщающиеся с мембранами, закрывающими шейку матки.

Недиагностированное предлежание сосудов приводит к перинатальной смертности около 60% в результате самопроизвольного или искусственного разрыва оболочек и, как следствие, потери крови у плода или новорожденного. До начала использования ультразвука при пренатальной помощи смертность, связанная с предлежанием сосудов, считалась неизбежной. Тем не менее в эпоху ультразвуковой диагностики большинства осложнений, связанных с предлежанием сосудов, можно избежать посредством пренатальной диагностики и выполнения кесарева сечения до начала естественных родов.

При помощи трансабдоминального УЗИ можно наблюдать кровоток в сосудах, накрывающих внутренний зев шейки матки (рис. 17). Диагноз предлежания сосудов можно подтвердить при проведении трансвагинального УЗИ с использованием метода цветового допплеровского картирования потока, если будет обнаружено, что сосуды плода накрывают внутренний зев шейки матки. Следует также применить ИВД, чтобы убедиться, что наблюдаемый кровоток в сосудах плода, а не в матке матери. Следует рассмотреть необходимость проведения исследования в положении Тренделенбурга или после изменения пациенткой положения тела, чтобы исключить пуповинное предлежание (когда пуповина направлена в сторону внутреннего зева шейки матки или нижнего отдела матки).

Отслоение, или преждевременное отделение, плаценты, сопровождающееся кровотечением на плацентарно-децидуальной границе, наблюдается примерно в 1% всех случаев беременности и связано с повышением риска осложнений и смертности матери и плода. Важнейшее значение имеет то, что диагностика отслоения плаценты основана на клинических обнаружениях вагинального кровотечения в сочетании с болью в области таза, поскольку в большинстве случаев клиническое отслоение плаценты обнаружить на УЗИ невозможно. Поэтому отсутствие сонографических признаков отслоения плаценты не исключает данный диагноз. Сонографические признаки включают наличие гематомы, возникающей вследствие отделения плаценты. Обычно гематома располагается ретроплацентарно, но может также располагаться преплацентарно (рис. 18).

На сонограмме гематомы могут выглядеть гипоэхогенными, изоэхогенными и гиперэхогенными в сравнении с окружающими тканями. Визуализация ретроплацентарной гематомы имеет высокую положительную прогностическую ценность при отслойке плаценты. У большинства пациентов с гематомой обычно наблюдаются выраженное кровотечение и отделение плаценты.

6. Биометрия плода. Биометрия плода — это анатомические измерения, которые применяются для оценки его возраста и массы. Некоторые биометрические показатели, часто используемые для оценки срока беременности и размера плода во II и III триместрах беременности, включают: окружность головы (ОГ), бипариетальный диаметр (БПД), окружность живота (ОЖ) и длину бедренной кости (ДБК). Важно помнить, что самым точным методом определения срока беременности является ультразвуковая оценка копчико-теменного размера эмбриона или плода в I триместре до 13 6/7 нед беременности. Срок беременности и предположительную дату родов, рассчитанные на основании результатов УЗИ, проведенного в I триместре, нельзя менять, опираясь на результаты оценки биометрических показателей во II и III триместрах.

Поэтому для расчета срока беременности необходимо использовать результаты самого раннего УЗИ.

При определении срока беременности мы советуем обратиться к руководствам, утвержденным Американской коллегией акушеров и гинекологов (American College of Obstetricians and Gynecologists — ACOG), Обществом медицины матери и плода (Society for Maternal-Fetal Medicine — SMFM) и Американским институтом ультразвука в медицине (American Institute of Ultrasound in Medicine — AIUM).

- БИПАРИЕТАЛЬНЫЙ ДИАМЕТР И ОКРУЖНОСТЬ ГОЛОВЫ. БПД и ОГ необходимо измерять на поперечном срезе головы на уровне таламусов и полости прозрачной перегородки. Другие анатомические ориентиры включают нахождение серпа мозга и симметричное расположение полушарий головного мозга (рис. 19). Полушария головного мозга не должны быть видны на сонограмме. Для измерения БПД активируйте программное обеспечение для выполнения биометрии на консоли УЗ-аппарата. Установите верхнюю границу измерительного инструмента на внешнем крае проксимальной теменной кости в ближнем поле, а нижнюю границу — на внутреннем крае дистальной париетальной кости в дальнем поле. Линия, соединяющая две границы измерительного инструмента, должна быть перпендикулярна серпу мозга.

ОГ можно измерить в той же плоскости, что и БПД. Установите границы измерительного инструмента на внешние края проксимальной и дистальной теменных костей в ближнем и дальнем поле соответственно. Линия, соединяющая две границы измерительного инструмента, должна быть перпендикулярна серпу мозга. Подгоните эллипс под контур черепа плода, чтобы измерить окружность. Необходимо отрегулировать положение измерительного инструмента, чтобы скорректировать эллипс по контуру черепа плода. Программное обеспечение УЗ-аппарата для выполнения биометрии рассчитает срок беременности.

- ОКРУЖНОСТЬ ЖИВОТА. ОЖ измеряют на симметричном, круговом, поперечном срезе живота плода. Используют следующие анатомические ориентиры для определения правильной плоскости при выполнении измерений: позвонок вместе с желудочным пузырем и внутрипеченочной пупочной веной с воротным синусом (рис. 20). Почки плода не должны быть видны на сонограмме. Измерение ОЖ при расположении позвоночника плода на 3 или 9 ч позволит минимизировать затенение. Аналогично измерению ОГ после выбора в меню биометрии функции ОЖ появляется измерительный инструмент.

Расположите границы измерительного инструмента на внешних краях кожи плода таким образом, чтобы линия, соединяющая их, была перпендикулярна срединной линии. Откройте и подгоните эллипс под контур живота плода. Необходимо отрегулировать положение измерительного инструмента, чтобы скорректировать эллипс по контуру живота плода.

- ДЛИНА БЕДРЕННОЙ КОСТИ. Длину бедренной кости (ДБК) необходимо измерять по всей длине кости, за исключением эпифизов (рис. 21). Измерения выполняют, выбрав ДБК в меню биометрических показателей и расположив границы измерительного инструмента по концам окостеневшего диафиза.

В большинстве УЗ-аппаратов встроен комплект программного обеспечения для оценки биометрии, которое может рассчитать массу плода по биометрическим измерениям. Подробное обсуждение методологии оценки массы плода выходит за рамки данной главы. При использовании УЗ-аппарата, не оснащенного программным обеспечением для оценки биометрии, необходимо использовать инструмент для измерения БПД и ДБК и функцию эллипса для измерения ОГ и ОЖ.

ж) Тонкости и ловушки:

• Если голова или крестец плода не видны в нижнем отделе матки, следует подозревать поперечное или наклонное расположение. Для оценки относительного угла, под которым расположены позвоночники матери и плода, необходимо получить срединный сагиттальный срез.

• ЧСС плода можно измерить при помощи импульсно-волновой допплерографии или в М-режиме. Для расчета ЧСС плода используют расстояние между его сердечными сокращениями аналогично измерению по ЭКГ.

• Техника МГВК является предпочтительным методом определения объема амниотической жидкости в связи с ее простотой и низкой вероятностью ложноположительной диагностики олигогидрамниона.

• Во второй половине беременности необходимо проводить УЗИ каждые 2 нед в случае монохориальных близнецов и каждые 4 нед для дихориальных близнецов.

• УЗИ у постели больного следует использовать только с целью обнаружения патологий плаценты, поскольку для исключения наличия опасных патологий ее строения или функции требуется значительно больше опыта.

• При проведении оценки предлежания плаценты мочевой пузырь должен быть частично заполнен, поскольку на сонограмме полный мочевой пузырь может быть похож на предлежание плаценты, приводя к аппозиции передней и задней стенок матки. Напротив, совсем пустой мочевой пузырь может затруднять визуализацию нижнего отдела и внутреннего зева шейки матки.

• В большинстве случаев клиническое отслоение плаценты нельзя обнаружить на УЗИ, однако отсутствие сонографических признаков отслоения плаценты не позволяет исключить данный диагноз.

• Срок беременности и предположительную дату родов, рассчитанные на основании результатов УЗИ, проведенного в I триместре, нельзя менять, опираясь на результаты оценки биометрических показателей, полученные во II или III триместре беременности, поскольку на УЗ-находки на более позднем сроке могут оказывать влияние патологические процессы, например задержка внутриутробного развития.

• Быстрые техники для определения срока беременности включают измерение высоты дна матки над лобковым симфизом и длины бедренной кости. Важно понимать, что в критических ситуациях необходимо выбирать самый быстрый и простой метод измерения биометрических показателей.

з) СЛУЧАЙ 1:

- Описание клинического случая. 24-летняя женщина (беременность 2-я, триместр I, абортов 0) поступила в отделение неотложной медицинской помощи с тяжелой болью в нижней части живота и вагинальным кровотечением, продолжавшимся в течение последних 30 мин. В анамнезе пациентки имеется неосложненная беременность, завершившаяся естественными родами. Согласно данным УЗИ на данный момент срок беременности составляет 37 нед. До настоящего момента в ходе пренатального ведения не было отмечено каких-либо нежелательных явлений. Показатели жизненно важных функций включали артериальное давление 92/64 мм рт.ст., ЧСС — 118 в минуту и частоту дыхательных движений 24.

У пациентки не было отмечено повышенной температуры, сатурация кислородом воздуха в помещении составляет 99%. ЧСС плода составляет 178 в минуту.

По результатам физикального обследования было обнаружено небольшое вагинальное кровотечение без признаков прорезывания головки плода. Как только была инициирована реанимация матери, провели УЗИ у постели больного.

- Результаты УЗИ. При поперечном сканировании плаценты снизу наверх, а также на сагиттальных срезах было видно переднее расположение плаценты без признаков ее предлежания или отслоения.

- Итоги и заключение. Несмотря на проводимую интенсивную терапию, состояние пациентки дестабилизировалось. По результатам УЗИ предлежание плаценты было исключено, но оставалась высокая вероятность ее отслоения. Пациентку немедленно перевели в операционную для проведения кесарева сечения. В результате ребенок был извлечен, а отслоение плаценты подтвердилось.

Предлежание плаценты представляет наиболее распространенную причину возникновения вагинальных кровотечений во II и III триместрах беременности. При возникновении подозрения на наличие предлежания плаценты сначала необходимо провести УЗИ, поскольку исследование таза может спровоцировать возникновение профузного кровотечения. Отслоение плаценты можно диагностировать при помощи УЗИ, если на сонограмме наблюдаются отделение плаценты и гематома. Но по результатам проведения УЗИ у постели больного невозможно исключить отслоение плаценты, поскольку большинство случаев остаются незамеченными при УЗИ. Клинический диагноз отслоения плаценты ставят на основании наличия вагинального кровотечения и боли в области таза, которые более точны, чем ультразвуковые признаки.

и) СЛУЧАЙ 2:

- Описание клинического случая. 32-летняя женщина (беременность 4-я, триместр II, аборт 1) поступила в отделение неотложной медицинской помощи после дорожно-транспортного происшествия, произошедшего на высокой скорости. Согласно данным УЗИ на данный момент срок беременности составляет 38 нед. Пациентка была водителем, в результате дорожно-транспортного происшествия ее зажало в автомобиле. По прибытии в отделение экстренной медицинской помощи артериальное давление пациентки составляло 74/42 мм рт.ст., ЧСС — 136 в минуту, частота дыхательных движений — 28. Сатурация кислородом воздуха в помещении составляла 82%. Пациентке поставили оценку 8 по Шкале оценки комы Глазго (Glasgow Coma Scale — GCS).

Пациентке провели экстренную интубацию на месте и установили грудной катетер с правой стороны грудной клетки в связи с деформированием грудной стенки и наличием воздуха под кожей. По прибытии в отделение неотложной помощи у нее обнаружили синяк на брюшной стенке, перелом левой плечевой кости и перелом правой бедренной кости. ЧСС плода составляет 180 в минуту. Фокусированное УЗИ брюшной полости при травмах (FAST) и акушерское УЗИ провели без прерывания агрессивной инфузионной терапии.

- Результаты УЗИ. При проведении исследования FAST правого верхнего квадранта брюшной полости была обнаружена свободная перитонеальная жидкость в кармане Моррисона (рис. 22). При проведении акушерского POCUS были обнаружены олигогидрамнион и небольшое количество амниотической жидкости (рис. 23).

- Итоги и заключение. Несмотря на проведение агрессивной инфузионной реанимации в травматологическом отделении, состояние пациентки дестабилизировалось, у плода развилась брадикардия. На основании наличия синяка на брюшной стенке, свободной жидкости в брюшной полости и олигогидрамниона медики предположили, что наиболее вероятен разрыв матки. Специалисты по хирургии травм и акушеры немедленно перевели пациентку в операционную палату для проведения кесарева сечения и диагностической лапаротомии. В операционной подтвердили разрыв матки. В брюшной полости присутствовала смесь амниотической жидкости и крови. У пациентки были обнаружены небольшая гематома двенадцатиперстной кишки и разрыв печени. После родов ребенка перевели в ОИТ для новорожденных.

При получении травм во время беременности для оценки матери и плода проводят УЗИ у постели больного. Несмотря на то что положительный результат исследования FAST при наличии травм предположительно указывает на наличие гемоперитонеума, у беременных следует рассмотреть вероятность разрыва матки. Олигогидрамнион диагностируют на основании МГВК менее 2 см. МГВК является предпочтительным методом оценки объема амниотической жидкости в связи с его простотой и низкой вероятностью ложноположительной диагностики олигогидрамниона.

к) СЛУЧАЙ 3:

- Описание клинического случая. 20-летняя женщина (беременность 1-я, родов 0, абортов 0) поступила в сельскую клинику с жалобой на то, что у нее, возможно, роды. Пациентка не получала пренатального ухода. Сокращения начались 3 ч назад, при этом она отрицала наличие вагинального кровотечения или разрыва оболочек. Показатели жизненно важных функций пациентки оставались стабильными, температура тела не была повышена. ЧСС плода составляла 144 в минуту. Согласно информации в медицинской карте пациентка поступила в отделение неотложной медицинской помощи однажды, когда она была на 7-й неделе беременности, у нее была одноплодная внутриматочная беременность.

Согласно оценке, проведенной в I триместре, в настоящее время она была на 37-й неделе беременности. Шейка матки была расширена до 4 см, наблюдалась выраженная начальная стадия родов. Для определения положе-ния/предлежания плода пациентке провели акушерское УЗИ у постели больного.

- Результаты УЗИ. На сагиттальном срезе полости таза видно продольное расположение плода, поскольку позвоночники плода и матери параллельны. Тем не менее в нижнем отделе матки не было видно черепа плода — он располагался в области дна матки, что подтверждало тазовое предлежание.

- Итоги и заключение. Поскольку было обнаружено тазовое предлежание плода, пациентку перевели в предродовое и родильное отделение, где выполнили ей кесарево сечение. После родов состояние матери и новорожденного было нормальным и дальнейшее течение не было осложнено.

При проведении акушерского УЗИ у постели больного во II или III триместре беременности можно быстро определить положение и предлежание плода. Головное и тазовое предлежания являются примерами продольного расположения плода. Головное предлежание подтверждают, если череп плода виден в нижнем отделе матки. Головное предлежание подтверждают, если крестец или ягодицы плода видны в полости таза, а голова — в области дна матки.

л) Контрольные вопросы:

1. Какое из приведенных утверждений о положении и предлежании плода ВЕРНО?
A. Положение плода определяется как ориентация позвоночника плода относительно полости таза матери.
Б. Для определения положения плода необходимо получить срединный сагиттальный срез позвоночника плода.
B. Продольное положение плода наблюдается, если позвоночные столбы плода и матери перпендикулярны друг другу.
Г. Головное и поперечное предлежания являются примерами продольного расположения плода.

Ответ: Б. Для определения положения плода необходимо получить срединный сагиттальный срез его позвоночника. Положение плода определяется как ориентация его позвоночника относительно позвоночника матери. Продольное положение наблюдается, если позвоночные столбы плода и матери параллельны друг другу. Головное и тазовое предлежания являются примерами продольного расположения плода.

2. Какое из приведенных утверждений о биометрии плода ВЕРНО?
А. При измерении ДБК необходимо измерять общую длину кости, включая эпифизы.
Б. Бипариетальный диаметр и окружность головы необходимо измерять на поперечном срезе головы на уровне таламусов и полости прозрачной перегородки.
В. Бипариетальный диаметр измеряют от внутреннего края проксимальной теменной кости до внешнего края дистальной теменной кости.
Г. Определение срока беременности, выполненное в I триместре беременности, менее точное, чем то, которое было выполнено в III триместре.

Ответ: Б. Бипариетальный диаметр и окружность головы необходимо измерять на поперечном срезе головы на уровне таламусов и полости прозрачной перегородки. Бипариетальный диаметр следует измерять от внешнего края проксимальной теменной кости до внутреннего края дистальной теменной кости. При измерении ДБК не учитывают эпифизы. Определение срока беременности, выполненное в 1 триместре беременности, более точное, чем то, которое было выполнено в III триместре Поэтому срок беременности, рассчитанный на основании результатов УЗИ, проведенного в I триместре, нельзя менять, опираясь на результаты оценки биометрических показателей, полученных во II или III триместре беременности.

3. У 24-летней женщины на 38-й неделе беременности возникла боль в нижней части живота и началось вагинальное кровотечение. Какой диагноз наиболее вероятен на основании приведенной сонограммы (рис. 24)?
A. Отслоение плаценты.
Б. Предлежание плаценты.
B. Предлежание сосудов.
Г. Тазовое предлежание.

Ответ: А. Сонографические признаки отслоения плаценты включают наличие гематомы, вызванной отделением плаценты. Обычно гематома располагается ретроплацентарно, но может также располагаться преплацентарно. У данной пациентки наблюдается крупная гипоэхогенная ретроплацентарная гематома (7,27x5,71 см), что указывает на отслоение плаценты. Плод находится в головном предлежании. Кроме того, по данному изображению нельзя диагностировать предлежание плаценты или предлежание сосудов, поскольку на нем не виден внутренний зев шейки матки.

4. У 28-летней женщины с сахарным диабетом на 34-й неделе беременности возник спазм в животе. Какой диагноз наиболее вероятен на основании приведенной сонограммы (рис. 25)?
A. Олигогидрамнион.
Б. Предлежание плаценты.
B. Предлежание сосудов.
Г. Полигидрамнион.

Ответ: Г. У данной пациентки полигидрамнион.

Он может быть идиопатическим или связанным с различными гестационными либо предгестационными состояниями, например с диабетом, инфекцией плода, аллоиммунизацией и аномалиями строения или хромосомными аномалиями плода. Объем амниотической жидкости определяют по МГВК и индексу амниотической жидкости. МГВК является предпочтительным методом в связи с его простотой и низкой вероятностью ложноположительной диагностики олигогидрамниона. С использованием техники измерения МГВК олигогидрамнион и полигидрамнион диагностируют, если МГВК <2 и >8 см соответственно. МГВК у данной пациентки составляет 12,25 см, что указывает на полигидрамнион.

5. Какой тип двуплодной беременности показан на приведенной сонограмме (рис. 26)?
A. Монохориальная моноамниотическая.
Б. Монохориальная диамниотическая.
B. Дихориальная диамниотическая.
Г. Ничего из вышеперечисленного.

Ответ: А. Показанная на изображении двуплодная беременность является монохориальной моноамниотической. Проще всего определить амниотичность и хориальность беременности в I триместре. В начале I триместра четко отделенные друг от друга плодные яйца, окруженные эхогенным кольцом, указывают на дихориальность. При отсутствии данного признака наиболее вероятна монохориальность. При монохориальной беременности на моноамниотичность указывает наличие двух зародышевых бугорков и двух желточных мешков.

Во II и III триместрах беременности желточный мешок больше не визуализируется, поэтому его нельзя использовать для оценки амниотичности и хориальности. Во II и III триместрах беременности необходимо найти разделяющую близнецов мембрану, поскольку ее наличие будет говорить о дихориальной диамниотичной или монохориальной диамниотичной беременности. На данном изображении представлено одно плодное яйцо без разделяющей мембраны, что указывает на монохориальную моноамниотическую беременность.

6. Какое из приведенных утверждений о предлежании плаценты ВЕРНО?
A. Плацента имплантируется только на переднюю поверхность матки.
Б. Предлежание плаценты является показанием для проведения кесарева сечения.
B. Краевое предлежание плаценты возникает, если край плаценты располагается в 4 см от внутреннего зева шейки матки, но не касается его.
Г. При низком предлежании плаценты край плаценты касается внутреннего зева шейки матки, но не закрывает его.

Ответ: Б. При наличии предлежания плаценты требуется проведение кесарева сечения. Плацента может имплантироваться на любую поверхность матки. Низкое предлежание плаценты возникает, если край плаценты располагается в 2 см от внутреннего зева шейки матки, но не касается его. При краевом предлежании плаценты край плаценты упирается во внутренний зев шейки матки, но не закрывает его. Полное предлежание плаценты возникает, если край плаценты закрывает внутренний зев шейки матки.

7. У 27-летней женщины на 38-й неделе беременности возникла боль в животе и началось кровотечение. Какой диагноз наиболее вероятен на основании приведенной сонограммы (рис. 27)?
A. Краевое предлежание плаценты
Б. Низкое предлежание плаценты.
B. Отслоение плаценты.
Г. Полное предлежание плаценты.

Ответ: Г. На данном сагиттальном срезе нижнего отдела матки плацента закрывает внутренний зев шейки матки, что указывает на наличие полного предлежания плаценты. Пациенткам с предлежанием плаценты требуется проведение кесарева сечения. Низкое предлежание плаценты возникает, если край плаценты располагается в 2 см от внутреннего зева шейки матки, но не касается его. При краевом предлежании плаценты край плаценты касается внутреннего зева шейки матки, но не закрывает его.

8. Какой диагноз наиболее вероятен на основании приведенного сагиттального среза нижнего отдела матки (рис. 28)?
A. Предлежание плаценты.
Б. Отслоение плаценты.
B. Предлежание сосудов.
Г. Тазовое предлежание.

Ответ: В. Предлежание сосудов является редким, но потенциально катастрофическим состоянием, которое заключается в том, что сосуды плода располагаются в мембранах, закрывающих внутренний зев шейки матки. На данном изображении при помощи цветового допплеровского картирования обнаружены кровеносные сосуды, закрывающие внутренний зев шейки матки, что соответствует диагнозу предлежания сосудов.

- Рекомендуем ознакомиться далее "УЗИ мошонки у постели больного (на месте, point-of-care)"

Редактор: Искандер Милевски. Дата публикации: 20.1.2024