Ключевые моменты:

• УЗИ у постели больного с использованием трансабдоминального или трансвагинального метода стандартно проводят пациенткам в I триместре беременности с подозрением или диагностированной внематочной беременностью.

• Для правильного ведения пациенток с симптомами в I триместре беременности врач оценивает комбинацию клинического анамнеза, результатов физикального обследования, уровня бета-хорионического гонадотропина человека (В-ХГЧ) в сыворотке и ультразвуковых находок.

• У пациенток с симптомами в I триместре беременности часто наблюдается ранняя смерть плода. В целом перед обсуждением с пациенткой вариантов лечения необходимо подтвердить диагноз при помощи полного УЗИ.

а) Применение и показания к применению. УЗИ органов таза у постели больного, как правило, проводят в отделениях неотложной медицинской помощи и гинекологических клиниках женщинам на ранних сроках беременности, страдающим от боли в животе или вагинального кровотечения. В данных случаях основными вопросами для постановки диагноза являются: 1) наличие жизнеспособного плода при внутриматочной беременности (ВМБ), 2) наличие мертвого или нежизнеспособного плода при ВМБ (выкидыш) или 3) наличие внематочной беременности. Вместе с результатами анализов крови и физикального обследования УЗИ имеет важнейшее значение для правильной оценки данных пациенток. У пациенток, не проходивших лечение в связи с бесплодием, риск обнаружения гетеротопической беременности достаточно низкий, поэтому обнаружение ВМБ практически исключает диагноз внематочной беременности.

Пациентки с внематочной беременностью в I триместре обычно страдают от боли в нижней части живота с одной стороны. При разрыве внематочной беременности пациентки могут испытывать острую диффузную боль в животе, обморок, гемодинамическую нестабильность или шок. Внематочную беременность в общей популяции диагностируют у 2% женщин в I триместре беременности, демонстрирующих симптомы, однако встречаемость данного состояния в отделениях неотложной медицинской помощи гораздо выше и доходит до 8—10%. В большинстве случаев при проведении УЗИ у постели больного для оценки внутриматочной беременности диагноз ставят, основываясь на косвенных данных: обнаружении пустой матки и превышении уровня порогового значения β-ХГЧ 3000 мМЕ/мл. Однако в некоторых случаях можно непосредственно увидеть внематочную беременность, обнаружив плодное яйцо за пределами матки, рисунок кольца или объемное образование мягкой ткани в области придатков матки за пределами яичников.

Разрыв кисты желтого тела может привести к серьезному интраперитонеальному кровотечению, поэтому при наличии у пациентки в I триместре беременности необычного количества свободной жидкости в брюшной полости или полости таза необходимо решить вопрос о прекращении внематочной беременности, если не доказано иное.

б) Обзор литературы. В нескольких исследованиях была проведена оценка диагностической точности УЗИ органов таза у постели больного и его применимости для оценки внематочной беременности. Результаты метаанализа, проведенного в 2010 г., показали, что УЗИ органов таза у постели больного демонстрирует очень высокую точность при чувствительности 99,3%, прогностической ценности отрицательного результата 99,9% и отношении правдоподобия для отрицательного результата 0,08, поддержав распространенную практику его проведения с целью скрининга пациенток для исключения внематочной беременности. Специфичность УЗИ может варьировать в зависимости от опытности оператора, оборудования и от того, используется ли трансвагинальный или трансабдоминальный доступ.

УЗИ у постели больного позволяет быстро оценить пациентов с симптомами, а кроме того, опытные медицинские работники могут провести исследование в любое время суток. В результате проведенного национального опроса на тему применения УЗИ для диагностики в отделениях неотложной медицинской помощи было обнаружено, что пациенткам с подозрением на наличие внематочной беременности УЗИ по вечерам и в выходные дни проводили на 50% реже. Кроме того, несколько исследований показали, что диагностика ВМБ в ходе УЗИ у постели больного связана с увеличением эффективности лечения, на что указывает снижение длительности пребывания в отделении неотложной медицинской помощи, особенно в нерабочее время.

Наконец, УЗИ у постели больного позволяет врачам быстро провести оценку нестабильных пациенток, обнаружить пациенток с гемоперитонеумом и ускорить работу с теми пациентками, которым требуется хирургическое лечение внематочной беременности.

в) Нормальная анатомия. Матка представляет собой мышечный орган, располагающийся в полости таза между мочевым пузырем и прямой кишкой, размером примерно 7 см в длину и 5 см в ширину (рис. 1). Шейка — нижняя часть матки выходит во влагалище и обычно изогнута кпереди относительно тела матки по длинной оси. Выше шейки располагается тело матки, которое обычно изогнуто кпереди относительно шейки. Фаллопиевы трубы входят в тело матки по бокам, в области роговидных образований — рогов матки. Над рогами располагается дно матки.

Пузырно-маточное пространство — это потенциальное пространство, граничащее с мочевым пузырем и передней стенкой матки. Между прямой кишкой и задней стенкой матки располагается прямокишечно-маточный карман, также называемый прямокишечно-маточным углублением или карманом Дугласа. Обычно это пространство заполнено петлями тонкого кишечника и следовыми количествами физиологической свободной жидкости. Патологическое количество свободной интраперитонеальной жидкости может наблюдаться в любой полости, а в случае разрыва внематочной беременности часто большое количество интраперитонеальной крови находят в прямокишечно-маточном и пузырно-маточном карманах, а также в печеночно-почечном пространстве (кармане Моррисона).

У нерожавших женщин яичники располагаются вблизи боковой стенки таза в яичниковых ямках. Сверху ямки граничат с наружными подвздошными сосудами, спереди — с широкой связкой, а сзади — с внутренними подвздошными сосудами и мочеточником. Важно помнить, что во время беременности яичники вытесняются, и их положение в теле может быть различным. В норме размер яичников в самой широкой части варьирует от 2 до 4 см. В центральной части яичника (мозговое вещество) находятся кровеносные сосуды, а периферическая часть (кора) содержит фолликулы и ооциты.

г) Регистрация изображения:

1. Трансабдоминальное сканирование. Обычно для трансабдоминального исследования органов таза используют конвексный датчик (2—5 МГц). Большинство портативных аппаратов для проведения УЗИ у постели больного оснащено предварительными настройками для проведения гинекологических исследований, что позволяет использовать пресеты, оптимальные для визуализации структур полости таза, и проводить автоматические расчеты показателей, связанных с беременностью.

В соответствии с правилами сканирования маркер ориентации на экране должен располагаться в верхней левой части. Пациентка находится в положении на спине с открытой нижней частью живота. Желательно, чтобы у пациентки был наполненный мочевой пузырь, поскольку он является дополнительным акустическим окном для визуализации матки и ее придатков. Для получения поперечного среза матки следует расположить датчик непосредственно над лобковым симфизом, при этом маркер ориентации датчика направлен к правой стороне тела пациентки (рис. 2). Сагиттальный срез получают, расположив датчик в той же точке, но повернув его на 90° по часовой стрелке, при этом маркер ориентации направлен к голове пациента (рис. 3).

В поперечной плоскости мочевой пузырь виден в ближнем поле, а сразу за ним располагается матка. Яичники располагаются с двух сторон от матки, хотя обычно невозможно увидеть оба яичника сразу на одном изображении. Внутри матки менее эхогенный миометрий окружает эндометрий. Толщина эндометрия варьирует в зависимости от фазы менструального цикла. Эндометрий становится многослойным после менструации и постепенно утолщается во время пролиферативной фазы. Во время менструации он снова истончается, при этом в полости матки может появляться жидкость. Исследование матки можно проводить в направлении от шейки к дну, качая датчик вверх-вниз, направив ультразвуковой луч в полость таза.

В сагиттальной плоскости в верхней правой части экрана может быть видна лобковая кость, отбрасывающая тень на дальнее поле (см. рис. 3). Сразу за лобковым симфизом располагается мочевой пузырь, имеющий форму треугольника. Позади мочевого пузыря располагается тело матки, которое на данном срезе можно увидеть вместе с полосой эндометрия, дном и шейкой матки, а также полосой влагалища. Чтобы получить несколько поперечных срезов матки, датчик можно покачать направо и налево. При смещении и направлении плоскости сканирования датчика латерально можно обнаружить яичники.

В норме яичники имеют форму сферы или эллипса, обычно они изоэхогенны с рассеянными анэхогенными включениями фолликулов (рис. 4). Часто при проведении трансабдоминального исследования органов таза трудно найти яичники, поскольку газы в кишечнике препятствуют визуализации. Полезными анатомическими ориентирами служат подвздошные сосуды, поскольку яичники лежат вблизи и немного медиально относительно наружных подвздошных сосудов. Даже в случае когда яичники хорошо видны, их тяжело оценить при помощи трансабдоминального исследования органов таза (ТИОТ), предпочтительным видом исследования является трансвагинальное УЗИ (ТВ-УЗИ).

Трансабдоминальное исследование органов таза (ТИОТ) обеспечивает широкий обзор органов таза и позволяет оценить расположение структур относительно матки. В некоторых случаях трансабдоминального исследования органов таза может быть достаточно для исключения внематочной беременности (при обнаружении ВМБ). Если при проведении трансабдоминального исследования органов таза в плодном яйце четко видно желточный мешок или зародышевый бугорок, то необходимость проведения ТВ-УЗИ может отсутствовать. Тем не менее, по опыту авторов, ТВ-УЗИ часто дает важную информацию даже в тех случаях, когда ВМБ уже была обнаружена, поэтому мы рекомендуем проводить большинству пациентов трансабдоминальное исследование органов таза в сочетании с ТВ-УЗИ.

2. Трансвагинальное сканирование. Для проведения ТВ-УЗИ органов таза используют внутриполостной датчик (5—8 МГц). Пациентку необходимо попросить опорожнить мочевой пузырь перед проведением исследования и уложить в положение для проведения литотомии. На датчик наносят гель для проведения УЗИ, затем надевают стерильный чехол и снова наносят гель поверх чехла перед введением во влагалище.

В начале исследования маркер ориентации датчика должен быть направлен наверх, в результате получают сагиттальный срез матки (рис. 5).

Расслабленный мочевой пузырь следует использовать в качестве ориентира для введения датчика: оператор медленно вводит датчик, пока в ближнем поле или в левой части экрана не появится мочевой пузырь. В этот момент времени по длинной оси должно быть видно дно матки, а по направлению к шейке матки — полоса эндометрия. Покачивание датчика из стороны в сторону позволяет исследовать всю матку. Шейку матки и карман Дугласа можно визуализировать, направив ультразвуковой луч назад от срединной линии сагиттального положения. Данную зону необходимо исследовать на предмет наличия свободной жидкости (рис. 6).

Яичники можно найти с обеих сторон матки, отклоняя датчик вбок к стенке таза. Наружная подвздошная вена обычно прилегает к яичнику (рис. 7). Внутри яичника должны определяться фолликулы разного размера. Часто в яичниках присутствуют кисты, можно наблюдать поликистоз.

Срезы матки и придатков во фронтальной плоскости получают, возвращая датчик на срединную линию сагиттального положения и поворачивая его на 90° против часовой стрелки, таким образом маркер ориентации датчика будет обращен к правому боку пациента (рис. 8). В норме должна быть видна только матка, и медицинскому работнику следует направить ультразвуковой луч вбок, чтобы увидеть яичники. Для исследования яичников ультразвуковой луч направляют вбок, при этом предпочтительно использовать наклонную, а не горизонтальную ориентацию датчика, поскольку при этом наиболее эффективно визуализируются наружные подвздошные сосуды — важнейшие ориентиры для обнаружения яичников.

Ценность ТВ-УЗИ заключается в возможности визуализировать внутриматочное содержимое с высоким разрешением. Например, ТВ-УЗИ позволяет обнаружить желточный мешок внутри плодного яйца на более раннем сроке беременности по сравнению с трансабдоминальным исследованием. Таким образом, две эти техники дополняют друг друга: трансабдоминальное исследование обеспечивает более широкий обзор содержимого полости таза, а при помощи ТВ-УЗИ можно выполнить фокусированное исследование содержимого матки с высокой достоверностью.

д) Интерпретация изображения:

1. Результаты ультразвукового исследования, соответствующие норме. Внешний вид нормальной беременности на УЗИ обычно соответствует предсказуемому течению беременности в соответствии с возрастом эмбриона. Первым ультразвуковым признаком, наблюдаемым при беременности, является утолщение эндометрия, однако данный признак неспецифичен. По мере увеличения срока беременности плодное яйцо становится видимым (рис. 9). Оно выглядит как анэхогенное круглое или овальное образование, окруженное эхогенным кольцом — капсульной оболочкой.

На ранних сроках беременности бывает трудно отличить реальное плодное яйцо при внутриматочной беременности от других похожих структур, таких как децидуальная киста или скопление жидкости в канале шейки матки (то есть «ложное плодное яйцо»). Реальное плодное яйцо можно отличить с использованием следующих критериев, образующих аббревиатуру FEEDS: 1) расположение в области дна матки (Fundus), 2) эллиптическая или сферическая форма (Elliptical), 3) эксцентрическое положение по отношению к эндометрию (Eccentric) (то есть не скопление жидкости непосредственно в канале шейки матки, а яйцо, имплантированное вблизи канала; это также называется «интрадецидуальным признаком») (рис. 10), 4) наличие децидуальной реакции (Decidual reaction) [кольца ткани, вплотную прилегающей к плодному яйцу, которая выглядит более эхогенной, чем остальная матка; это также называется «двойным децидуальным кольцом» (рис. 11)], и (5) диаметр яйца >5 мм (Size).

Напротив, ложное плодное яйцо состоит из жидкости, секретируемой выстилкой эндометрием, и заполняет пространство канала шейки матки.

Ложные плодные яйца обычно располагаются в канале в теле матки, имеют острые углы вместо округлых и сглаженных краев, не дают окружающей децидуальной реакции и обычно имеют диаметр <5 мм.

Необходимо подчеркнуть, что несмотря на то что перечисленные выше критерии указывают на наличие реального плодного яйца, окончательное подтверждение внутриматочной беременности можно получить только после обнаружения желточного мешка во внутриматочном плодном яйце. Желточный мешок выглядит как абсолютно круглое тонкостенное эхогенное кольцо с анэхогенным центром, расположенное внутри плодного яйца (рис. 12). Диаметр желточного мешка увеличивается, достигая максимума 6 мм к 10-й неделе, после чего наблюдается инволюция, и мешок полностью исчезает к 12 нед. В большинстве случаев здоровых беременностей желточный мешок можно визуализировать, когда диаметр плодного яйца достигает 8 мм.

Зародышевый бугорок, или эмбрион, появляется сразу после 5-й недели беременности и выглядит как небольшое дисковидное образование вблизи желточного мешка. Примерно через 6 нед у эмбриона появляется сердечная активность. Копчико-теменной размер представляет собой максимальную длину эмбриона и используется для определения срока беременности во время I триместра (рис. 13). УЗИ в М-режиме применяют для оценки ЧСС плода, которая в I триместре беременности должна варьировать в диапазоне от 110 до 175 в минуту (рис. 14). Даже у пациенток с симптомами во время I триместра при наличии ЧСС в диапазоне нормальных значений можно предсказать 90% вероятность нормального вынашивания ребенка.

Амнион выглядит как отдельное анэхогенное пространство внутри плодного яйца. Его трудно обнаружить в начале беременности, но обычно он становится видимым к 7-й неделе. Амнион не следует путать с желточным мешком (рис. 15). В амнионе находится эмбрион; обнаружение амниотического мешка, не содержащего эмбриона, указывает на патологию беременности. Данный признак называется «признаком пустого амниона». По мере того как амнион увеличивается и сливается с границей хориона, серозная полость между хорионом и амнионом в плодном яйце в конечном итоге исчезает — данный процесс обычно завершается к 12-й неделе.

В конце концов в одном из яичников появляется желтое тело или киста желтого тела (рис. 16). Желтое тело образуется из разорвавшегося после овуляции фолликула и поддерживает беременность во время I триместра. С клинической точки зрения боль в области таза пациентка испытывает при разрыве или слишком сильном увеличении желтого тела или если желтое тело становится очагом, вокруг которого оборачиваются яичники, что ведет к перекруту яичников.

Следует отметить, что правильно установленная внутриматочная спираль (ВМС) выглядит как Т-образная эхогенная структура в теле матки (рис. 17). При наличии у женщины установленной ВМС и положительного результата теста на беременность необходимо предположить внематочную беременность. Тем не менее в редких случаях даже при правильно установленной ВМС может развиваться внутриматочная беременность.

2. Находки, указывающие на наличие патологии:

- НЕЖИЗНЕСПОСОБНАЯ БЕРЕМЕННОСТЬ. После обнаружения внутриматочной беременности важно оценить ее жизнеспособность. В целом следует заподозрить нежизнеспособную беременность, если ультразвуковые находки не соответствуют прогнозируемому течению беременности, описанному в предыдущем разделе. Ранее было описано несколько признаков, позволяющих определить раннюю патологию беременности, включая наличие плодного яйца разного диаметра, не содержащего эмбрион (рис. 18), отсутствие у эмбриона сердечной активности при различных копчико-теменных размерах], наличие у эмбриона брадикардии, неровную форму плодного яйца и аномально крупный или мелкий желточный мешок.

Тем не менее медики должны знать о том, что нормальная ВМБ может значительно отличаться по внешнему виду на ранних сроках беременности. Поэтому при желанной беременности не следует спешить предлагать хирургическое или медикаментозное лечение предполагаемого выкидыша, если есть хоть какие-то сомнения в жизнеспособности плода. Согласно современному соглашению экспертов, разработаны следующие критерии, позволяющие диагностировать ранний выкидыш: 1) наличие плодного яйца со средним диаметром 25 мм и более, в котором отсутствует эмбрион («анэмбриональная беременность»), 2) наличие эмбриона с копчико-теменным размером 7 мм и более, у которого отсутствует сердцебиение, 3) отсутствие эмбриона с сердцебиением по прошествии более 2 нед после обнаружения на ТВ-УЗИ плодного яйца без желточного мешка, 4) отсутствие эмбриона с сердцебиением по прошествии более 11 дней после обнаружения на ТВ-УЗИ плодного яйца с желточным мешком.

В целом окончательная диагностика потери беременности выходит за рамки области применения УЗИ у постели больного, поэтому мы рекомендуем провести УЗИ специалисту на уровне эксперта или диагностическом уровне перед проведением каких-либо хирургических процедур либо назначением лекарственной терапиии.

- СУБХОРИОНИЧЕСКОЕ КРОВОТЕЧЕНИЕ. Субхорионическая гематома часто наблюдается при проведении УЗИ женщинам с клинически выраженным кровотечением на раннем сроке беременности. Она представляет собой скопление жидкости между границей хориона и стенкой матки и может иметь различные форму и внешний вид. Данные гематомы имеют форму полумесяца и содержат смесь анэхогенных и эхогенных компонентов (рис. 19 и 20). Вопрос о том, имеет ли наличие субхорионической гематомы значительную прогностическую ценность с точки зрения исхода беременности, остается спорным, но общепризнано, что очень маленькие гематомы в начале I триместра связаны с небольшим повышением риска выкидыша. Более крупные гематомы, особенно если они возникают в конце I или во II триместре беременности у женщин старшего возраста, связаны с более высоким риском.

Для субхорионических гематом в I триместре отсутствует специальное лечение, а стандартная терапия экстренного состояния в условиях неотложной медицинской помощи или других отделений неотложной терапии обычно ничего не меняет.

- ВНЕМАТОЧНАЯ БЕРЕМЕННОСТЬ. Внематочную беременность следует подозревать у каждой беременной, у которой невозможно визуализировать внутриматочную беременность. При проведении УЗИ у постели больного часто выявляется пустая матка, внешне относительно нормальная. В сочетании с уровнем β-ХГЧ 3000 мМЕ/мл и более данная находка указывает на внематочную беременность вне зависимости от того, можно ли увидеть ее напрямую. При таком сценарии, если пациентка стабильна, необходимо провести полное УЗИ. Кроме того, в данном случае любое значительное количество свободной интраперитонеальной жидкости говорит об остром разрыве и требует проведения экстренной консультации с акушером-гинекологом.

Несмотря на то что чаще всего внематочную беременность диагностируют по косвенным признакам, описанным выше, специалисту по проведению УЗИ у постели больного следует ознакомиться с тем, как она выглядит на различных сонограммах. Как правило, окончательным подтверждением внематочной беременности является визуализация плодного яйца, содержащего желточный мешок или эмбрион, за пределами матки (рис. 21). Однако это редкое обнаружение, которое наблюдается менее чем в 20% случаев внематочной беременности.

Еще одним специфическим признаком является «признак кольца в фаллопиевой трубе». Кольцо в фаллопиевой трубе состоит из кольца трофобластной ткани с гиперэхогенной центральной полостью, которое фактически является внематочным плодным яйцом (рис. 22). Из-за расположения вблизи яичника кольцо в фаллопиевой трубе можно спутать с кистой желтого тела. Его можно отличить от кисты по толстой эхогенной границе и отсутствию окружающей его ткани яичника. Прогностическая ценность положительного результата обнаружения кольца в фаллопиевой трубе при внематочной беременности составляет 95%, при этом данный признак обнаруживается примерно в 20—30% случаев.

Чаще всего внематочная беременность видна как сложное объемное образование неровной формы в области придатков матки, которое отделено от яичника (рис. 23). Данные обнаружения в целом говорят о наличии внематочной беременности в фаллопиевой трубе и характерны для 60-85% случаев доказанных внематочных беременностей. Обнаружение сложного образования в области придатков матки характеризуется прогностической ценностью положительного результата для внематочной беременности более 88%.

Как уже говорилось ранее, необычное количество свободной жидкости в полости таза при отсутствии ВМБ с высокой вероятностью указывает на разрыв внематочной беременности. Жидкость может быть полностью анэхогенной или включать рассеянные мелкие частицы либо содержать более крупные компоненты, представляющие собой сгустки. Уровень жидкости можно использовать для оценки степени тяжести кровотечения, если она располагается вдоль задней стенки матки. Скопление жидкости, локализованное в дугласовом пространстве, считается маленьким; распространяющееся до дна матки считается скоплением среднего размера, а скопление жидкости, распространяющееся через брюшинную полость в карман Моррисона, — крупным (рис. 24 и 25). Следовые количества анэхогенной свободной жидкости являются неспецифичными и могут наблюдаться при нормальной внутриматочной беременности. При наличии скопления свободной жидкости среднего или большого количества значительно увеличивается вероятность внематочной беременности, в одном исследовании сообщалось о положительной прогностической ценности 86%.

Наличие свободной жидкости в кармане Моррисона является более специфичным признаком внематочной беременности (рис. 26). Эхогенный материал в свободной интраперитонеальной жидкости часто представляет собой сгустки крови и характеризуется прогностической ценностью положительного результата для внематочной беременности 90% (рис. 27).

В большинстве случаев внематочные беременности располагаются в одной из фаллопиевых труб. Реже внематочная беременность может наблюдаться в кишечнике (2,5%), яичниках (3%), шейке матки (1%) и брюшной полости (1,3%). Сообщалось о случаях развития интрамуральной внематочной беременности в миометрии, однако такие случаи чрезвычайно редки. Цервикальную внематочную беременность можно легко спутать с происходящим самопроизвольным абортом, хотя закрытый зев шейки матки и наличие движения сердца у плода говорят о цервикальной имплантации.

Разработаны и другие критерии для диагностики цервикальной внематочной беременности, однако наиболее эффективно ее можно подтвердить путем проведения полного диагностического УЗИ.

Кишечная внематочная беременность по внешнему виду может напоминать внутриматочную, в основном поскольку имплантация происходит в участке слияния матки и фаллопиевой трубы. Обнаружение плодных яиц на периферии матки при небольшом ореоле миометрия или его отсутствии должно вызвать подозрение на наличие кишечной внематочной беременности (рис. 28). Толщина миометрия, окружающего все плодное яйцо, более 5 мм и наличие двойного децидуального кольца (см. рис. 11) — два признака, позволяющих отличить имплантацию в эндометрий. В целом необходимо помнить: при обнаружении плодного яйца важно точно определить, что оно находится в нормальном положении в матке, чтобы не спутать его с данными редкими формами внематочной беременности.

Вероятность развития гетеротопической беременности (одновременно внутриматочной и внематочной) необходимо учитывать даже при обнаружении внутриматочной беременности, особенно у женщин, проходящих лечение от бесплодия при помощи вспомогательных репродуктивных технологий (рис. 29). В частности, значительно более высокий риск развития гетеротопической беременности характерен для женщин, проходивших процедуру экстракорпорального оплодотворения (1:100 против 1:30 000 при нормальном зачатии).

- ГЕСТАЦИОННАЯ ТРОФОБЛАСТИЧЕСКАЯ БОЛЕЗНЬ. Гестационная трофобластическая болезнь (ГТБ) представляет собой нечастую причину развития вагинального кровотечения и болей в области таза в I триместре беременности; в США частота развития данного заболевания составляет 0,1% всех беременностей. Данный термин включает в себя ряд пролиферативных нарушений эпителия плаценты и трофобласта, включая частичную и полную доброкачественную ГТБ, хориокарциному и другие опухоли плаценты. По результатам УЗИ данные состояния часто неправильно интерпретируют как неполный аборт, особенно в случае частичной доброкачественной ГТБ; в одном исследовании сообщалось, что только 29% случаев ГТБ было обнаружено при проведении первого УЗИ. Полное понимание спектра обнаружений, характерных для ГТБ, выходит за пределы области применения УЗИ у постели больного, поэтому мы сконцентрируем свое внимание на наиболее распространенных признаках, характерных для данного состояния.

По определению молярная беременность является нежизнеспособной. Полная молярная беременность характеризуется наличием более выраженных аномальных УЗ-признаков в сравнении с неполной солярной беременностью и чаще диагностируется по результатам УЗИ. УЗ-находки при полной молярной беременности обычно включают наличие сложного поликистозного и часто гиперваскуляризированного образования в матке при отсутствии тканей плода. Признаки, выявляемые на ультразвуке, являются внутрима-точными кистами, которые описывают как «снегопад» или «виноградную гроздь», что соответствует разросшимся ворсинкам хориона внутри матки (рис. 30, А). В яичниках могут присутствовать множественные текалютеиновые кисты — данная находка часто встречается при полной молярной беременности. Неполная молярная беременность чаще сопровождается небольшими изменениями плаценты в дополнение к наличию живого эмбриона, внутриутробной смерти плода или пустому плодному яйцу. При наличии хориокарциномы на ультразвуке она может выглядеть как увеличенная матка, содержащая геморрагическое образование (рис. 30).

Окончательный диагноз ГТБ ставят на основании результатов гистологического анализа тканей. При возникновении подозрения на наличие ГТБ на основании результатов УЗИ у постели больного показаны проведение полного диагностического УЗИ органов таза и консультация гинеколога.

- ВНЕДРЕНИЕ УЛЬТРАЗВУКОВОГО ИССЛЕДОВАНИЯ ОРГАНОВ ТАЗА В I ТРИМЕСТРЕ БЕРЕМЕННОСТИ В КЛИНИЧЕСКУЮ ПРАКТИКУ. Оценку всех пациенток с симптомами во время I триместра беременности необходимо проводить с использованием УЗИ в сочетании со стандартными лабораторными анализами, включая развернутый клинический анализ крови, скрининг для определения статуса резус-антигена и количественную оценку уровня β-ХГЧ в сыворотке крови. После проведения такого начального обследования пациенток обычно распределяют на следующие категории.

1. Подтвержденная внутриматочная беременность (ВМБ). Наличие внутриматочного плодного яйца с желточным мешком, эмбрионом или и тем, и другим является точным подтверждением диагноза «внутриматочная беременность». Важно, чтобы эти структуры находились в норме внутри матки, не были спутаны с внематочной беременностью. Как обсуждалось ранее, учитывая очень низкий риск развития гетеротопической беременности у пациенток, не проходивших экстракорпоральное оплодотворение, клиницисты обычно предполагают, что обнаружение внутриматочной исключает наличие внематочной беременности, однако они должны знать о вероятности развития гетеротопической беременности и организовать последующее обследование при наличии клинических подозрений. В стандартных случаях таких пациенток можно выписать домой, назначив им амбулаторное наблюдение. Обычно не требуется ни проведение полного УЗИ, ни консультация акушера-гинеколога.

2. Беременность с неизвестным местоположением, вероятно ВМБ на раннем сроке с неустановленной жизнеспособностью. Наличие внутриматочного скопления жидкости округлой или эллиптической формы со скругленными краями даже без децидуальной реакции, желточного мешка или эмбриона с большой вероятностью говорит о ВМБ на раннем сроке, вне зависимости от уровня β-ХГЧ и срока беременности на основании даты последней менструации. Несмотря на то что исторически существовали значительные опасения, что данное обнаружение может наблюдаться при внематочной беременности, полученные данные указывают: присутствие реального ложного плодного яйца — значительно более редкое явление, чем считалось ранее. Если другие ультразвуковые находки не указывают на внематочную беременность (значительное количество жидкости в брюшной полости, наличие объемных образований в области придатков матки и т.д.), медики должны знать, что с большой вероятностью у данных пациенток есть ВМБ.

Тем не менее во время посещения пациенткой отделения неотложной помощи или при следующем посещении клиники можно провести полное УЗИ, чтобы подтвердить результаты УЗИ у постели больного. При обнаружении ВМБ пациентку можно наблюдать на амбулаторной основе. Если окончательного подтверждения ВМБ не было получено, данных пациенток следует тщательно наблюдать на амбулаторной основе в течение 48 ч для повторного проведения УЗИ и анализа крови на содержание β-ХГЧ. При таком сценарии, если беременность является желаемой, никогда не следует давать пациентке метотрексат и проводить вакуумную аспирацию содержимого полости матки вне зависимости от уровня β-ХГЧ в сыворотке.

3. Подтвержденная ВМБ, нежизнеспособная беременность («замершая беременность»). В некоторых случаях при проведении УЗИ у постели больного можно обнаружить смерть эмбриона внутри матки. Как упоминалось выше, современные критерии для диагностики данного состояния включают наличие интактного плодного яйца со средним диаметром >25 мм, не содержащего желточного мешка или эмбриона, что обозначается термином «анэмбриональная беременность» (см. рис. 18), или наличие эмбриона размером более 7 мм без признаков сердечной активности, так называемую «смерть плода» (рис. 31). Перед проведением каких-либо дальнейших процедур или назначением препаратов каждую из этих находок необходимо подтвердить результатами диагностического УЗИ.

Поскольку ранняя потеря беременности обычно не является опасным или экстренным состоянием, можно отложить проведение полноценного ультразвукового осмотра и быстро организовать амбулаторное наблюдение пациентки в зависимости от ее предпочтений. Если смерть эмбриона или плода была подтверждена результатами диагностического УЗИ, медицинские работники должны объяснить пациентке диагноз и кратко обсудить с ней доступные варианты лечения: ожидание, медикаментозное (мизопростол) или процедурное лечение (вакуумная аспирация содержимого полости матки). В отделении неотложной медицинской помощи желательно организовать осмотр акушером-гинекологом.

4. Беременность в неустановленном месте, вероятно, выкидыш. Наличие сильного вагинального кровотечения, спастической боли в нижней части живота и выход тканей с большой степенью вероятности указывают на самопроизвольный аборт. Обычно на УЗИ наблюдается пустая или почти пустая матка в случае полного аборта или зоны смешанной эхогенности и фрагменты омертвевших тканей в канале эндометрия шейки матки в случае неполного аборта. Если при проведении УЗИ у пациентки обнаружено значительное количество внутрибрюшной жидкости, следует обратить внимание на возможность разрыва внематочной беременности. Если у пациентки наблюдается массивное вагинальное кровотечение, а ее состояние нестабильно, медики должны рассмотреть вероятность возникновения неполного самопроизвольного аборта. В каждом из описанных случаев необходима срочная консультация акушера-гинеколога. Тем не менее если состояние пациентки стабильно, следует подчеркнуть, что сильное вагинальное кровотечение с выходом сгустков крови и (или) тканей с большой вероятностью указывает на выкидыш, а не на разрыв внематочной беременности.

Специалистам необходимо провести тщательное исследование, включая исследование с использованием гинекологического зеркала и бимануальное исследование для оценки шейки матки. Любые ткани и продукты зачатия должны быть удалены из зева шейки матки и отправлены для проведения патологического исследования, чтобы подтвердить самопроизвольный аборт и исключить внематочную беременность. При наличии кровотечения эти действия могут также способствовать его остановке. Если на проведенных ранее УЗИ не было подтверждено наличие ВМБ, то необходимо наблюдать за пациенткой, чтобы убедиться в снижении уровня β-ХГЧ в сыворотке.

В случаях когда выкидыш очевиден с клинической точки зрения, не требуется проведение полного диагностического УЗИ, однако можно посоветовать провести его, чтобы подтвердить диагноз и обнаружить любые остаточные оболочки и ткани в матке, это было бы полезно для обсуждения вариантов дальнейшего ведения пациентки.

В большинстве случаев при активном процессе самопроизвольного аборта и клинически стабильном состоянии лечение могут провести специалисты по оказанию неотложной медицинской помощи без проведения личной консультации с акушером-гинекологом; тем не менее всем этим пациенткам требуется дальнейшее наблюдение для подтверждения окончательного разрешения данного состояния. Если медики уверены в поставленном диагнозе, можно рассмотреть назначение мизопростола. В случае выкидыша пациенткам не следует назначать метотрексат. Необходимо обсудить меры предосторожности, связанные с вероятностью развития кровотечения.

Обычно если кровотечение с расходованием более одной прокладки в час продолжается >4 ч или если у пациентки наблюдаются клинические признаки значительной кровопотери (головокружение, тошнота, обморок и т.д.), необходимо быстро провести исследование с целью дополнительной оценки.

5. Беременность в неустановленном месте, вероятно наличие неразорвавшейся внематочной беременности. Наличие пустой матки по результатам трансвагинальном УЗИ у пациенток без клинических признаков выкидыша говорит о внематочной беременности, особенно в случаях, когда уровень β-ХГЧ в сыворотке >3000 мМЕ/мл (см. рис. 6). Тем не менее до постановки окончательного диагноза внематочной беременности медицинские работники должны учитывать два важных факта: 1) в редких случаях при наличии жизнеспособной ВМБ плодное яйцо может не обнаруживаться даже при уровне β-ХГЧ выше пограничного значения; 2) в данном контексте выкидыш встречается в 2 раза чаще, чем внематочная беременность. Таким образом, отсутствие ВМБ в сочетании с уровнем β-ХГЧ выше пограничного значения не подтверждает наличия внематочной беременности. При сценарии, когда матка выглядит пустой, а уровень β-ХГЧ в сыворотке более 3000 мМЕ/мл, у клиницистов должно возникать сильное подозрение на наличие внематочной беременности.

В случаях когда по результатам УЗИ у постели больного матка выглядит пустой, а у пациентки не наблюдаются клинические признаки выкидыша, необходимо как можно скорее провести диагностическое УЗИ вне зависимости от уровня β-ХГЧ. При сохранении подозрения на наличие внематочной беременности после проведения диагностического УЗИ окончательное лечение должно быть основано на рекомендациях акушера-гинеколога. Они могут включать проведение вакуумной аспирации содержимого полости матки для оценки признаков патологии ВМБ (ворсинок хориона и т.д.) с последующим введением метотрексата, если не будет обнаружено признаков наличия беременности. Если результаты УЗИ неоднозначны, а состояние пациентки стабильно, необходимо организовать повторное посещение клиники в течение 48 ч для проведения повторного УЗИ и анализа уровня β-ХГЧ.

У женщин с беременностью в неустановленном месте, если уровень β-ХГЧ в сыворотке очень низкий, все еще остается вероятность наличия нормальной ВМБ на раннем сроке, поэтому перед проведением дальнейшего лечения необходимо провести повторные анализы в течение 48 ч. Однако, как упоминалось ранее, у женщин с беременностью в неустановленном месте и уровнем β-ХГЧ >3000 мМЕ/мл в большинстве случаев наблюдаются потеря ВМБ (66%), внематочная беременность (33%) и только в редких случаях — жизнеспособная ВМБ (0,5%). Учитывая эти данные, если беременность является нежелательной и по результатам патологического исследования не было обнаружено ворсинок хориона/трофобластной ткани либо уровень β-ХГЧ не снижается, проводят дальнейшее лечение посредством вакуумной аспирации содержимого полости матки с последующим введением метотрексата. Если пациентка хочет забеременеть, то перед началом лечения внематочной беременности в течение 48 ч необходимо провести дополнительные анализы.

6. Вероятен разрыв внематочной беременности. Наличие разрыва внематочной беременности следует подозревать у всех пациенток с гемоперитонеумом без доказанного наличия ВМБ по результатам УЗИ (см. рис. 26 и 27). Если состояние пациентки нестабильно, необходимо проведение агрессивной интенсивной терапии и экстренной консультации для немедленного оперативного вмешательства. В отдельных случаях, если состояние стабильно, следует рассмотреть вопрос проведения полного диагностического УЗИ, поскольку иногда симптоматика геморрагических кист желтого тела совпадает с симптоматикой разрыва внематочной беременности.

е) Тонкости и ловушки:

• Трансабдоминальное УЗИ необходимо проводить при полном мочевом пузыре, поскольку он представляет собой эффективное акустическое окно для визуализации женских половых органов. Напротив, при проведении трансвагинального УЗИ желательно, чтобы мочевой пузырь был пуст.

• При проведении трансабдоминального исследования убедитесь, что между кожей и датчиком нанесено достаточное количество геля, а при проведении трансвагинального исследования — в отсутствии пузырьков воздуха между датчиком и стерильным чехлом.

• Сканирование матки и ее придатков в различных плоскостях позволит лучше оценить целевые структуры (плодное яйцо, кисты, объемные образования в области придатков матки) и окружающие анатомические структуры.

• Обратите внимание на количество и эхогенность свободной жидкости в брюшной полости/полости таза. Небольшое количество свободной жидкости в полости таза может соответствовать норме, но умеренное и большое количество свободной жидкости, а также увеличение ее эхогенности всегда патологично.

• Наличие эхогенного материала в полости матки не всегда соответствует выкидышу, следует рассмотреть возможность наличия внематочной беременности или ГТБ. При наличии сомнений в отношении полученных результатов рекомендуется провести полное диагностическое УЗИ и (или) консультацию с гинекологом.

• Кольцо в фаллопиевой трубе может напоминать кисту желтого тела. Чтобы отличить кольцо в фаллопиевой трубе от кисты желтого тела, используйте приведенные выше критерии.

• Помните о необходимости исключения других возможных причин возникновения у пациентки симптомов, таких как разрыв кисты желтого тела, перекрут яичников или другие патологии в брюшной полости.

ж) СЛУЧАЙ 1:

- Клиническая картина. 23-летняя женщина поступила в отделение неотложной медицинской помощи с жалобой на боль в животе и потеряла сознание в комнате ожидания. Начальное измерение показателей жизненно важных функций обнаружило гипотензию и тахикардию. Последняя менструация пациентки была 6 нед назад, другие жалобы отсутствовали. При физикальном обследовании обнаружена диффузная болезненность живота. Исследование полости таза показало наличие небольшого количества крови в области свода влагалища, закрытый канал шейки матки и болезненность в области правых придатков матки.

Анализ мочи на наличие беременности показал положительный результат. Пациентке ввели два периферических венозных катетера большого диаметра и болюсно 2 л физиологического раствора. Были проведены трансабдоминальное и трансвагинальное УЗИ.

- Результаты УЗИ. По результатам трансабдоминального исследования на поперечной и сагиттальной плоскостях было обнаружено большое количество свободной интраперитонеальной жидкости в полости таза. Трансвагинальное УЗИ подтвердило наличие большого количества свободной жидкости в полости таза и наличие зон повышенной эхогенности, кроме того, обнаружено объемное образование в области правых придатков матки (рис. 32).

- Итоги и заключение. УЗ-находки и клинический анамнез указывают на диагноз разрыва внематочной беременности. Была проведена консультация со специалистами из отделения акушерства и гинекологии, и пациентку немедленно перевели в операционную палату. В ходе операции был обнаружен разрыв внематочной беременности в правой фаллопиевой трубе. Пациентке провели правостороннюю сальпингэктомию, и ее состояние улучшилось; развития нежелательных явлений не наблюдалось.

При дифференциальной диагностике женщин с геморрагическим шоком медики должны учитывать возможность наличия гемоперитонеума вследствие разрыва внематочной беременности. Таким пациенткам требуются агрессивная реанимация и немедленное оперативное вмешательство. УЗИ у постели больного является особенно ценным инструментом для оценки гемодинамически не стабильных пациенток.

з) СЛУЧАЙ 2:

- Описание клинического случая. 30-летняя женщина со второй беременностью на I триместре (G2P1) поступила в отделение неотложной медицинской помощи с жалобой на вагинальное кровотечение и спастическую боль в области таза. Выполненный 1 нед назад экспресс-тест на наличие беременности показал положительный результат, но женщина еще не проходила осмотр у акушера. Последняя менструация была 2 мес назад. Показатели жизненно важных функций соответствовали норме, а физикальное обследование выявило у женщины хорошее состояние здоровья и отсутствие болезненности в животе. При исследовании полости таза обнаружены небольшое количество крови в области свода влагалища и закрытый канал шейки матки.

По результатам бимануального исследования не было обнаружено болезненности и объемных образований в области придатков матки, а также болезненности при смещении шейки матки. Пациентка была резус-положительной, по данным лабораторных анализов уровень В-ХГЧ составил 2289 мМЕ/мл. Трансабдоминальное УЗИ у постели больного показало наличие небольшого скопления жидкости в матке. После этого проведено трансвагинальное УЗИ.

- Результаты УЗИ. Трансвагинальное УЗИ подтвердило наличие небольшого скопления жидкости в матке при отсутствии желточного мешка или зародышевого бугорка (рис. 33). В области придатков матки не было отмечено каких-либо патологий.

- Итоги и заключение. В данном случае ВМБ было невозможно обнаружить при проведении УЗИ у постели больного. Проведено полноценное диагностическое УЗИ, которое показало наличие скопления жидкости в матке, вероятно, представлявшее собой плодное яйцо; тем не менее нельзя подтвердить внутриматочную беременность из-за отсутствия желточного мешка или зародышевого бугорка. Не было обнаружено объемных образований в области придатков матки и свободной жидкости в полости таза. Пациентку выписали, назначив ей повторное посещение на амбулаторной основе в течение 48 ч для контроля уровня β-ХГЧ.

Через 1 нед пациентка вернулась в отделение неотложной медицинской помощи со стойкой тошнотой и рвотой. Для оценки наличия и жизнеспособности ВМБ было проведено УЗИ у постели больного. В ходе трансабдоминального исследования органов таза (ТИОТ] и ТВ-УЗИ обнаружили плодное яйцо, содержащее желточный мешок, подтвердив внутриматочную беременность. Для контроля симптомов пациентке выписали противорвотные препараты, после чего ее выписали домой, назначив наблюдение у акушера на амбулаторной основе.

Наличие внутриматочного скопления жидкости округлой или эллиптической формы, даже без децидуальной реакции, желточного мешка или эмбриона, с большой вероятностью является ВМБ на раннем сроке, вне зависимости от уровня бета-ХГЧ и срока беременности на основании даты последней менструации. Хотя и существовали значительные опасения, что данная находка может наблюдаться при внематочной беременности, полученные данные указывают на присутствие реального ложного плодного яйца как на значительно более редкое явление, чем считалось ранее.

Если другие находки не указывают на внематочную беременность [значительное количество свободной жидкости в брюшной полости, наличие объемных образований в области придатков матки и т.д.], медики должны знать, что с большой вероятностью у данных пациенток ВМБ. При невозможности диагностировать ВМБ по результатам полного УЗИ необходимо организовать детальный осмотр акушером.

и) Контрольные вопросы:

1. Какое из приведенных утверждений об оценке внутриматочной беременности посредством УЗИ у постели больного ВЕРНО?
A. Трансвагинальное исследование необходимо проводить при полном мочевом пузыре.
Б. Яичники лучше всего видно при трансабдоминальном сканировании.
B. Содержимое матки более четко видно при проведении трансабдоминального УЗИ по сравнению с трансвагинальным.
Г. Трансабдоминальное и трансвагинальное исследования дополняют друг друга, поэтому следует проводить оба.

Ответ: Г. Трансабдоминальное УЗИ необходимо проводить при полном мочевом пузыре, в то время как для проведения трансвагинального УЗИ желательно, чтобы мочевой пузырь был пуст. Ценность трансвагинального УЗИ заключается в возможности визуализировать внутриматочное содержимое и яичники с высоким разрешением. Трансабдоминальное УЗИ полости таза обеспечивает широкий обзор содержимого полости таза. Поэтому две техники дополняют друг друга и позволяют провести более полную оценку матки и других структур, располагающихся в полости таза. При возможности пациенткам следует проводить оба УЗИ.

2. В каком диагностическом критерии представлены минимальные требования для диагностики внутриматочной беременности?
A. Наличие плодного яйца.
Б. Наличие желточного мешка.
B. Наличие плодного яйца с желточным мешком или зародышевым бугорком.
Г. Наличие плодного яйца с желточным мешком или зародышевым бугорком, полностью окруженного миометрием.

Ответ: Г. Окончательным доказательством наличия внутриматочной беременности является наличие плодного яйца с желточным мешком или зародышевым бугорком, полностью окруженного миометрием.

3. Какой из перечисленных диагнозов наиболее вероятно соответствует результатам трансабдоминального УЗИ беременной с болью в животе?
A. Смерть плода.
Б. ГТБ.
B. Внематочная беременность.
Г. Субхорионическое кровотечение.

Ответ: В. На приведенном трансабдоминальном поперечном срезе видно большое количество свободной интраперитонеальной жидкости, которое говорит о внематочной беременности, если не доказано иное. Несмотря на то что небольшое количество свободной интраперитонеальной жидкости может соответствовать норме, большой объем жидкости всегда указывает на наличие патологии и внематочной или гетеротопической беременности, которая является основным диагнозом у женщин, проходивших лечение от бесплодия.

4. Какая структура обозначена красной стрелкой на приведенном изображении (рис. 34)?
A. Плодное яйцо.
Б. Желточный мешок.
B. Зародышевый бугорок.
Г. Субхорионическое кровотечение.
Д. Ложное плодное яйцо.

Ответ: Б. На изображении стрелка указывает на желточный мешок, расположенный внутри плодного яйца. Желточный мешок представляет собой абсолютно круглое тонкостенное эхогенное кольцо с анэхогенным центром, расположенное внутри плодного яйца.

5. Какая структура обозначена стрелкой на приведенном изображении (рис. 35)?
A. Плодное яйцо.
Б. Желточный мешок.
B. Зародышевый бугорок.
Г. Субхорионическое кровотечение.
Д. Ложное плодное яйцо.

Ответ: Г. Стрелка указывает на субхорионическое кровотечение, которое представляет собой скопление жидкости в форме полумесяца, расположенное между границей хориона и стенкой матки. Данное кровотечение является распространенной причиной развития вагинального кровотечения в I триместре беременности.

6. Какой из перечисленных параметров измеряется на приведенном изображении (рис. 36)?
A. ЧСС плода.
Б. Длина бедренной кости (ДБК).
B. Копчико-теменной размер.
Г. Бипариетальный диаметр.

Ответ: А. УЗИ в режиме М выполняют для оценки ЧСС плода. Линию курсора в режиме М располагают непосредственно над колебанием сердечной активности плода. Регулярно повторяющиеся всплески или выпуклости при отслеживании в режиме М соответствуют сердцебиению плода. С использованием функции расчета акушерских показателей медицинский работник может отметить сердечный цикл двумя линиями курсора для расчета ЧСС. Не рекомендуется использовать допплерографию для измерения ЧСС плода из-за высокой интенсивности сконцентрированной тепловой энергии, которая может привести к повреждению сердца.

7. Где чаще всего располагается внематочная беременность?
A. Яичник.
Б. Фаллопиева труба.
B. Брюшная полость.
Г. Кишечник.

Ответ: Б. Чаще всего внематочная беременность располагается в фаллопиевых трубах. Реже она может встречаться в кишечнике (2,5%), яичниках (3%), шейке матки (1%) и брюшной полости (1,3%).

8. 24-летняя женщина с положительным результатом анализа на уровень бета-ХГЧ была доставлена в отделение неотложной медицинской помощи с гипотензией. Приведена сонограмма ее брюшной полости (рис. 37). Каков следующий подходящий шаг?
A. Начать введение метотрексата.
Б. Проконсультироваться с акушером о необходимости экстренного оперативного вмешательства.
B. Госпитализировать для медицинского наблюдения в течение ночи.
Г. Выписать домой, назначив повторное проведение УЗИ и анализа β-ХГЧ в течение 48 ч.

Ответ: Б. На данном изображении виден большой объем свободной интраперитонеальной жидкости в печеночно-почечном пространстве (кармане Моррисона). Положительный результат оценки уровня β-ХГЧ, наличие свободной жидкости в кармане Моррисона и гемодинамическая нестабильность считаются достаточными доказательствами разрыва внематочной беременности. В связи с гипотензией и гемодинамической нестабильностью пациентки наиболее подходящим следующим шагом ведения является проведение консультации с акушером о необходимости экстренного оперативного вмешательства.

9. Какое из приведенных утверждений о беременности в неустановленном месте ВЕРНО?
A. Подходящим лечением для всех случаев с беременностью в неустановленном месте является введение метотрексата.
Б. Анализ уровня β-ХГЧ в сыворотке может помочь определить вероятность наличия внематочной беременности.
B. Распространенной причиной возникновения беременности в неустановленном месте является внутриматочная смерть эмбриона или замершая беременность.
Г. Термином «беременность в неустановленном месте» обозначают только неразорвавшуюся внематочную беременность.

Ответ: Б. Беременность в неустановленном месте — это дифференциальный диагноз, включающий внематочную беременность, ВМБ на раннем сроке и самопроизвольный аборт. Анализ уровня β-ХГЧ в сыворотке может помочь определить вероятность наличия внематочной беременности. Уровень β-ХГЧ в сыворотке >3000 мМЕ/мл при наличии пустой матки с высокой степенью вероятности указывает на внематочную беременность. Напротив, уровень β-ХГЧ в сыворотке >3000 мМЕ/мл при наличии скопления жидкости внутри матки указывает скорее на ВМБ на раннем сроке.

Обнаружение свободной интраперитонеальной жидкости, объемных образований в области придатков матки или гемодинамической нестабильности повышает вероятность наличия внематочной беременности.

- Рекомендуем ознакомиться далее "УЗИ во втором и третьем триместре беременности у постели больной (на месте, point-of-care)"

Редактор: Искандер Милевски. Дата публикации: 20.1.2024