Ключевые моменты:

• Острая боль в мошонке может быть быстро оценена с помощью УЗИ у постели больного для диагностики различных состояний, включая перекрут яичек, эпидидимит и паховые грыжи.

• Глубокое понимание принципов ультразвуковой допплерографии, включая использование цветового допплера, позволяет сделать оценку яичек и придатков яичек более точной.

• Медицинским работникам, редко проводящим УЗИ органов мошонки, следует как можно скорее обращаться за консультацией к специалистам — радиологам и урологам.

УЗИ является предпочтительным методом оценки острой боли в области мошонки. УЗИ у постели больного позволяет облегчить диагностику различных патологий яичек, особенно патологий, угрожающих жизнеспособности яичек. Самыми распространенными являются три причины возникновения острой боли в мошонке — это перекрут яичка, эпидидимит и паховая грыжа. Другие причины, которые могут остро манифестировать, включают варикоцеле, гидроцеле и травму.

В данной статье на сайте содержатся основные инструкции по проведению УЗИ органов мошонки у постели больного. Описанные в статье техники визуализации позволят лучше понять возникающие сложности диагностики в условиях неотложной помощи и могут быть использованы для решения определенных проблем. Если результаты POCUS оказались неубедительными, необходимо провести полное диагностическое УЗИ органов мошонки.

а) Нормальная анатомия. Нормальная анатомия органов мошонки показана на рис. 1.

б) Регистрация изображения. Регистрация изображения начинается с обеспечения удобного и правильного положения тела пациента. После обеспечения конфиденциальности пациента и проведения адекватной аналгезии поместите пациента в положение лежа на спине с согнутыми и разведенными в стороны ногами (в позе лягушки). Половой член должен лежать на животе пациента, направленный вверх и накрытый простыней, оставляя открытыми только яички.

Для большего удобства и облегчения ультразвуковой визуализации мошонку приподнимают при помощи простыни. УЗ-аппарат с высокочастотным датчиком располагают у постели больного и протирают антисептическими салфетками перед началом использования. Датчик можно укрыть прозрачным перевязочным материалом или надеть на него презерватив для УЗИ.

Врач всегда должен использовать преимущества анатомической симметрии; сначала нужно исследовать здоровое яичко, чтобы ознакомиться с нормальными УЗ-данными пациента и отрегулировать настройки УЗ-аппарата (глубину, усиление и допплер). Те же настройки следует использовать при исследовании пораженного яичка. При выполнении УЗИ органов мошонки следует применять системный подход, чтобы исследовать все элементы (рис. 2).

в) Интерпретация изображения:

1. Яички. При помощи УЗИ можно легко определить положение яичек в мошонке (рис. 3). На нормальном двухмерном (2D) изображении в продольной плоскости видна овальная структура с однородной эхотекстурой и гладкими скругленными краями, средние размеры которой 4x3x3 см (рис. 4). На срезе по короткой оси в поперечной плоскости видна округлая структура (рис. 5). Срез обоих яичек (рис. 6) получают, центрируя датчик на срединной линии, чтобы частично визуализировать оба яичка по короткой оси, это позволит выполнить их последовательное сравнение.

Средостение яичка представляет собой место слияния перегородок и выглядит на срезе по длинной оси как линейная гиперэхогенная структура. Вблизи средостения можно увидеть гайморову сеть каналов, которая выглядит как небольшие анэхогенные зоны. Привесок яичка представляет собой остаток мюллерова протока, который иногда можно увидеть в области верхнего полюса яичка.

При исследовании здорового яичка методом цветового допплеровского картирования потока кровоток визуализируется по всей площади яичка. Цветовая энергетическая допплерография представляет собой метод, характеризующийся большей чувствительностью к обнаружению потоков с низкой скоростью и часто являющийся предпочтительным при проведении УЗИ яичек (рис. 7). Чтобы отличить артерии от вен при проведении оценки артериального или венозного кровотока в яичке применяют импульсно-волновую допплерографию (ИВД). В артериях наблюдаются высокая скорость и пульсирующий характер сигнала (рис. 8), в то время как в венах — низкая скорость и отсутствие пульсации (рис. 9).

2. Придаток яичка. Придаток располагается позади и сбоку от яичка. Головка придатка располагается выше яичка, тело — позади, а хвост — на уровне нижнего полюса яичка. Хвост придатка сужается, переходя в семявыносящий канал, который входит в состав семенного канатика и в конечном итоге поднимается в брюшную полость через паховый канал. Головка придатка выглядит сморщенной и имеет неоднородную эхотекстуру — изоэхогенную или немного гиперэхогенную в сравнении с яичком. Данные эхограммы можно увеличить, используя функцию масштабирования. Головка придатка размером примерно от 5 до 12 мм имеет пирамидальную форму и располагается на уровне верхнего полюса яичка (рис. 10).

Тело и хвост нормального здорового придатка яичка с трудом поддаются визуализации. Привесок придатка яичка представляет собой остаточную структуру в области головки придатка, которая обычно не видна при отсутствии патологий. Для демонстрации наличия кровотока в придатке яичка применяют метод цветового допплеровского картирования потока или энергетической допплерографии (рис. 11).

г) Данные, указывающие на наличие патологии:

1. Перекрут яичка. При перекруте яичка могут наблюдаться различные УЗ-признаки. Согласно результатам исследований, проведенных радиологами, УЗИ характеризуется высокой чувствительностью и специфичностью в отношении диагностики перекрута яичка. Аналогичные результаты были получены в исследованиях, проведенных специалистами по оказанию неотложной медицинской помощи, при этом чувствительность составляла от 90 до 100%, а специфичность приближалась к 100%.

При перекруте сначала поражается яичко, а затем его придаток. Признаки на 2D-сонограмме, наблюдаемые при перекруте яичка, включают увеличение яичка вследствие застоя венозной крови или воспаления, неоднородную эхотекстуру яичка, реактивное гидроцеле, отек стенки мошонки, рисунок инфаркта и увеличение придатка яичка при ослаблении кровотока (рис. 12).

При проведении цветового допплеровского картирования потока при перекруте обычно наблюдается снижение или отсутствие кровотока, хотя при явлении перекрута/раскручивания также может наблюдаться и усиление кровотока (рис. 13). При развитии перекрута яичка происходит окклюзия сосудов, которая начинается с прекращения венозного кровотока с низким давлением. За венозной обструкцией следует прекращение артериального кровотока с высоким давлением. По мере перекручивания яичка его кровоснабжение и артериальный кровоток прекращаются, и пульсирующий артериальный кровоток снижается или останавливается.

При помощи ИВД можно обнаружить ослабление или отсутствие кровотока в яичке, включая отсутствие сигналов артериального и венозного кровотока в сравнении с контралатеральным яичком. При проведении ИВД необходимо получить сигналы с артерий и вен с обеих сторон, чтобы не принять по ошибке ослабленный кровоток в артериях за венозный.

В случае возможного раскручивания яичка на УЗИ можно видеть изолированную гиперемию, в связи с чем врач диагностирует орхит или орхиэпидидимит, учитывая увеличение яичек. Интерпретировать даную находку необходимо в сочетании с тщательным анализом анамнеза и полным физикальным обследованием яичек. Медицинским работникам рекомендуется вызвать на консультацию уролога, обеспечить наблюдение пациента и дать ему строгие рекомендации о необходимости повторного осмотра.

2. Эпидидимит. У большинства пациентов с эпидидимитом наблюдается совокупность ультразвуковых признаков, подтверждающих диагноз. Лишь у нескольких пациентов были отмечены ложноотрицательные и ложноположительные признаки. Поэтому УЗ-оценку эпидидимита необходимо проводить в сочетании с изучением анамнеза (то есть половозрелый мужчина с болезненностью в области мошонки, дизурией и повышенной температурой тела), физикальным обследованием, а также изучением результатов анализов крови и мочи. На УЗИ в режиме 2D наблюдается увеличение придатка яичка (> 17 мм) с зонами разноэхогенной эхотекстуры (чаще всего гипоэхогенные зоны в связи с развитием отека), при этом чаще всего поражается головка придатка (рис. 14).

Могут наблюдаться гиперэхогенные зоны в связи с возникновением кровотечений. Среди неспецифичных вторичных признаков, которые могут наблюдаться, реактивное гидроцеле или пиоцеле, а также утолщение стенки мошонки (в норме толщина составляет 2—8 мм) (рис. 15). Может наблюдаться образование абсцесса, который выглядит как бессосудистый гипоэхогенный карман в области придатка. При исследовании методом цветового допплеровского картирования потока в пораженном придатке яичка будет наблюдаться усиление кровоснабжения и скорости кровотока в сравнении со здоровым придатком (рис. 16). Чувствительность цветового допплеровского картирования потока в отношении воспаления органов мошонки составляет почти 100%.

3. Орхиэпидидимит. Орхиэпидидимит развивается примерно в 20— 40% случаев эпидидимита в связи с прямым распространением инфекции от придатка к яичку, для диагностики данного заболевания используют различные ультразвуковые признаки. Как и при эпидидимите, сохраняется гиперемия придатка яичка, которую можно наблюдать при проведении цветового допплеровского картирования потока. Яичко выглядит увеличенным, что сопровождается наличием гиперемии и утратой однородной эхотекстуры (рис. 17 и 18). Также может наблюдаться реактивное гидроцеле.

В тяжелых случаях развитие отека может привести к обструкции кровотока и рисунку инфаркта, аналогично наблюдаемому при перекруте яичка; тем не менее данные клинического анамнеза, наличие стойкой гиперемии и повышенной температуры в области мошонки указывают скорее на орхиэпидидимит, чем на перекрут яичка.

4. Флегмона мошонки. Целлюлит мошонки чаще всего встречается у пациентов с ожирением, диабетом или иным иммунодефицитом. На сонограмме стенка мошонки выглядит утолщенной, увеличивается эхогенность органа, а также усиливается кровоток по данным цветового допплеровского картирования потока. При тяжелой флегмоне целлюлит может демонстрировать классический узор «булыжника». Может образоваться абсцесс, который выглядит как разделенные перегородками дольки, вкрапленные в локализованные анэхогенные скопления жидкости. В дольках могут наблюдаться внутренние гипоэхогенные зоны.

5. Паховая грыжа. УЗИ характеризуется чрезвычайно высокой эффективностью в отношении диагностики паховых грыж, при этом если процедуру проводит опытный медицинский специалист, то чувствительность достигает 97%, специфичность — 75%, а прогностическая ценность положительного результата достигает 93%. Описаны различные методики, используемые для оценки паховой грыжи. Первая методика заключается в использовании линейного датчика для исследования мошонки на предмет наличия содержимого кишечника, что позволит быстро диагностировать паховую грыжу, если вероятность ее наличия до проведения исследования оценивалась как средняя или высокая (рис. 19).

Для диагностики невыраженной грыжи можно применять более систематический подход. Первым шагом является определение нижней надчревной артерии в поперечной плоскости с использованием линейного датчика. Нижнюю надчревную артерию прослеживают в инферолате-ральном направлении по передней брюшной стенке до наружной подвздошной артерии, после чего между устьем нижней надчревной артерии и наружной подвздошной артерией находят паховое кольцо. Над паховым кольцом датчик поворачивают, чтобы направить ультразвуковой луч параллельно паховой связке для получения среза пахового канала по длинной оси.

При расположении датчика продольно вдоль паховой связки можно увидеть грыжевой мешок (слепо заканчивающуюся трубчатую структуру) или предбрюшинную жировую ткань. После обнаружения грыжевого мешка можно надавить на него, чтобы отличить клинически значимую болезненную грыжу от клинически не значимой. Опытные специалисты могут оценить размер шейки грыжи и предсказать возможность ее разрешения, а также найти семенной канатик, чтобы классифицировать грыжу как прямую или непрямую.

Если с использованием описанных выше методик грыжевой мешок не найден, но медики продолжают подозревать наличие грыжи, можно применить провокационную динамическую визуализацию. Датчик располагают поверх пахового канала, а пациента просят повысить давление в брюшной полости, встав или выполнив маневр Вальсальвы. При наличии грыжи имеющаяся предбрюшинная жировая ткань или кишечник опускается в паховый канал.

6. Гидроцеле. Гидроцеле представляет собой скопление жидкости между париетальным и висцеральным слоями собственной оболочки яичка, которое может образоваться по ряду причин. У детей гидроцеле может развиваться в связи с наличием незакрытого вагинального отростка, который сообщает брюшную полость и мошонку и обеспечивает опускание жидкости из первой в последнюю. Это может привести к развитию одностороннего или двустороннего гидроцеле либо грыжи. Обычно гидроцеле и сообщающий ход проходят у новорожденных на первом году жизни.

По мере взросления мужчины гидроцеле чаще всего развиваются в связи с инфекцией, воспалением, травмами или развитием злокачественных новообразований. Хотя возникновение безболезненного отека мошонки может выглядеть доброкачественным, около 10% опухолей яичек составляют злокачественные гидроцеле (рис. 20). В большинстве случаев гидроцеле не требует экстренной медицинской помощи. Тем не менее если объем гидроцеле достаточно большой, оно может нарушить перфузию яичка. В большинстве случаев при помощи УЗИ мошонки можно начать проведение оценки и определить степень срочности, с которой пациенту необходимо обратиться за помощью (рис. 21). В инфекционных гидроцеле также могут присутствовать септации (рис. 22).

7. Варикоцеле. Варикоцеле может возникать из-за недостаточности клапанов или сдавления вен близлежащими структурами; самой распространенной причиной развития, связанной со сдавлением вен, является почечно-клеточная карцинома. Расширенные вены лозовидного сплетения выглядят как гипоэхогенные или анэхогенные дилатированные трубчатые структуры. В отличие от нормального диаметра сосудов 0,5—1,5 мм, диаметр данных вен превышает 2—3 мм. Варикоцеле чаще возникают на левой стороне тела из-за угла впадения левой гонадной вены в левую почечную вену, составляющего практически 90°. Если пациент стоит или выполняет маневр Вальсальвы, варикоцеле увеличивается в размерах, кроме того, в нем наблюдаются ускорение кровотока по данным цветового допплеровского картирования потока и реверсия потока по данным спектрального допплера.

Если на правой стороне тела не наблюдается ускорения кровотока или при расположении пациента лежа на спине нет реверсии кровотока, необходимо провести дальнейшее исследование, чтобы исключить наличие забрюшинных злокачественных новообразований, сдавливающих нижнюю полую вену. Частой технической ошибкой является слишком сильное надавливание на кожу мошонки ультразвуковым датчиком, что ведет к снижению диаметра вен и увеличению скорости потока по данным допплерографии (рис. 23).

8. Острая травма органов мошонки. Закрытая (тупая) травма органов мошонки может возникнуть в результате спортивных травм, дорожно-транспортных происшествий, нападений или травм «седла». Визуализация здорового яичка при помощи УЗИ практически исключает наличие серьезной травмы. Травма органов мошонки может проявляться в виде скопления жидкости (гематоцеле, гидроцеле, гематомы), нарушения целостности яичка (трещины, разрыва) или травмы сосудов.

Наиболее распространенным осложнением закрытой травмы органов мошонки является острое гематоцеле (скопление жидкости в собственной оболочке яичка). Эти эхогенные экстратестикулярные гематомы могут сдавливать окружающие сосуды, ослабляя кровоток, что требует хирургического вмешательства для спасения яичка (рис. 24). Острые гематомы проявляются в виде очагов неоднородной эхогенности. Следует отметить, что от 10 до 15% опухолей яичек сначала после травмы проявляются в виде гематом, даже если травма была минимальной. В отличие от гематом, в данных объемных образованиях наблюдается наличие кровотока по данным цветового допплеровского картирования потока.

Трещина яичка выглядит как линейная гипо-эхогенная аваскулярная зона в паренхиме с разрывом белочной оболочки или без него. Только в 17% случаев отмечается наличие отдельной плоскости трещины. В норме белочная оболочка видна как эхогенная линия, окружающая яичко. При разрыве яичка наблюдаются прерывание контура белочной оболочки и гетерогенная экструзия паренхимы. Чувствительность и специфичность УЗИ в отношении обнаружения трещины яичка составляют 50 и 75% соответственно. Также может произойти разрыв артерий, связанных с белочной оболочкой, который проявляется в виде наличия участков без сосудов. При разрыве белочной оболочки показано проведение хирургического вмешательства с целью предотвратить развитие некроза, атрофии и орхиэктомии, вызванных сдавливанием.

Частота сохранения яичка составляет 80%, если операция проводилась в течение первых 72 ч. Напротив, при наличии небольших гематом без разрывов ведение может быть консервативным.

Возникновение перекрута яичка также связано с травмой или физическим перенапряжением примерно в 20% случаев. Это может привести к усиленному сокращению мышцы, поднимающей яичко. В таком случае находки на УЗИ будут аналогичны описанным ранее, характерным для перекрута.

д) Тонкости и ловушки:

• Медицинские работники должны иметь опыт проведения цветового допплеровского картирования и импульсно-волновой допплерографии для выполнения УЗИ органов мошонки. При наличии возможности цветовая энергетическая допплерография является предпочтительным методом оценки кровотока с низкой скоростью в яичках.

• Начинать оценку следует с исследования здорового яичка, для того чтобы сравнивать пораженную сторону с полученными результатами.

• Три наиболее распространенных этиологии возникновения острой боли в мошонке — это перекрут яичка, эпидидимит и паховая грыжа. При перекруте снижается или отсутствует венозный, а затем и артериальный кровоток, однако кровоток присутствует при эпидидимите.

• При помощи фокусированного УЗИ, выполняемого для поиска кишечника или предбрюшинной жировой ткани в области пахового канала либо мошонки, можно быстро обнаружить ущемленную паховую грыжу. Неущемленные грыжи можно обнаружить при помощи методов динамической визуализации [в положении стоя, при выполнении маневра Вальсальвы).

• Хотя развитие гидроцеле не требует экстренного вмешательства, необходимо проводить тщательную оценку, поскольку около 10% опухолей яичка составляют злокачественные гидроцеле. Аналогичным образом от 10 до 15% опухолей яичка сначала манифестируют в виде гематом после травм, возникающих даже при минимальных травмах.

• Следует изучить УЗ-признаки, соответствующие норме, и помнить, что обнаружение нормальных признаков не всегда говорит об отсутствии патологии; если сохраняется боль или диагноз не определен окончательно, необходимо как можно скорее обратиться за консультацией к специалистам по радиологии и урологии.

е) СЛУЧАЙ 1:

- Описание клинического случая. Здоровый 42-летний мужчина поступил в отделение неотложной медицинской помощи с жалобой на острую боль с правой стороны мошонки, которая внезапно началась 6 ч назад и в течение нескольких минут достигла максимальной интенсивности. Пациент сообщил о наличии в анамнезе аналогичного эпизода, при этом боль прошла самостоятельно, когда пациент лег на спину. Он сообщил о субъективном чувстве жара, ознобе и тошноте. Отрицал наличие выделений из полового члена и экстремальное сексуальное поведение. Обследование органов мочеполовой системы показало наличие отека, легкого покраснения и очень сильной болезненности в правом полушарии мошонки. Пациенту ввели обезболивающие препараты и провели УЗИ органов мошонки.

- Результаты УЗИ. При проведении УЗИ органов мошонки у постели больного были отмечены четкие признаки наличия кишечника в правом полушарии мошонки. Были обнаружены перистальтика и стенка кишечника без видимых аномалий.

- Итоги и заключение. Пациенту ввели седативные препараты и успешно выполнили вправление грыжи. Клинически вправление грыжи было подтверждено облегчением боли, а сонографически — отсутствием кишечника в полушарии мошонки. Острая боль в мошонке характеризуется широким дифференциальным диагнозом. В связи с тем, что она ведет к значительному дискомфорту, физикальное обследование может быть ограничено. При помощи УЗИ органов мошонки можно быстро отличить боль в области яичка, придатка и боль, связанную с грыжей. Кроме того, повторное проведение УЗИ позволяет быстро подтвердить успешное вправление грыжи.

ж) СЛУЧАЙ 2:

- Описание клинического случая. Здоровый 22-летний мужчина поступил в отделение неотложной медицинской помощи с жалобой на сильную острую боль в мошонке и наличие отека, продолжающиеся в течение 3 дней. Пациент отрицает наличие травм и выделений из полового члена. Он признался, что 1 неделю назад вступил в половой контакт с новым партнером. При проведении физикального обследования пациент испытывал дискомфорт. По результатам оценки показателей жизненно важных функций пациента пульс составил 108 в минуту, а температура тела — 38,4 °C. При обследовании органов мочеполовой системы были отмечены выраженное покраснение, отек и повышение температуры в области правого полушария мошонки, чрезвычайно болезненного при пальпации.

По результатам лабораторных анализов отмечено увеличение количества лейкоцитов и концентрации лактата в сыворотке. Для выявления причины развития отека и боли в области мошонки проведено УЗИ у постели больного.

- Результаты УЗИ. На сонограмме наблюдались увеличение яичка и вариабельная эхотекстура с включением участков анэхогенной жидкости. С использованием метода цветового допплеровского картирования потока было показано, что яичко сильно васкуляризировано в сравнении противоположным. Обнаруженные признаки указывали на орхит.

- Итоги и заключение. Учитывая болезненный внешний вид пациента и результаты лабораторных анализов, ему внутривенно ввели антибиотики и провели инфузионную терапию. Пациент был направлен в отделение урологии для дальнейшего ведения и наблюдения.

Проведение УЗИ органов мошонки у постели больного с использованием метода цветового допплеровского картирования потока может помочь медикам быстро отличить острую боль в мошонке, которая связана с состояниями с низкой скоростью кровотока (например, перекрутом яичка), и боль, вызванную состояниями с высокой скоростью кровотока (например, инфекционными или воспалительными).

з) СЛУЧАЙ 3:

- Описание клинического случая. Здоровый 20-летний мужчина поступил в отделение неотложной медицинской помощи с жалобой на тупое ноющее чувство распирания в левой части мошонки, продолжающееся в течение 2 последних дней. Пациент отрицал наличие повышенной температуры, озноба, дизурии и гематурии. Он отрицал рискованное сексуальное поведение в последнее время. При обследовании органов мочеполовой системы было отмечено мягкое неболезненное объемное образование, располагающееся вдоль семенного канатика. Образование было более выраженным при обследовании пациента в положении стоя. Провели УЗИ органов мошонки у постели больного.

- Результаты УЗИ. При проведении УЗИ в левом яичке были обнаружены дилатированные кровеносные сосуды диаметром более 2 мм. После выполнения маневра Вальсальвы сосуды еще больше расширились, методом цветового допплеровского картирования потока было продемонстрировано увеличение скорости кровотока. Спектральным допплером обнаружено обращение кровотока в этих расширенных венах лозовидного сплетения.

- Итоги и заключение. Пациенту диагностировали варикоцеле. Рекомендовали носить спортивное поддерживающее нижнее белье. Его выписали из отделения неотложной медицинской помощи и назначили ему амбулаторный визит в отделение урологии. Урологи обсудили риски развития бесплодия, а также возможные преимущества хирургического лечения. В результате пациент выбрал вариант консервативного ведения.

При помощи УЗИ пахового канала можно быстро отличить паховую грыжу, варикоцеле и объемные опухоли. Варикоцеле характеризуется расширением вен лозовидного сплетения, которые выглядят как многочисленные гипо-эхогенные или анэхогенные трубчатые структуры, расширяющиеся при вставании пациента или выполнении маневра Вальсальвы.

и) СЛУЧАЙ 4:

- Описание клинического случая. 25-летний мужчина поступил в центр экстренной помощи с основной жалобой на увеличение левого яичка. Пациент отрицал наличие боли, но описал чувство «распирания» и некоторого дискомфорта при ходьбе. Он сообщил о легком недержании мочи. Отрицал наличие дизурии, лихорадки, озноба, симптомов со стороны органов мочевыделительной системы и выделений из полового члена. При дальнейшем опросе пациент упомянул, что проходил лечение от заболевания, передающегося половым путем, 4 нед назад. Физикальное обследование показало увеличение левого полушария мошонки при минимальной болезненности придатка яичка при пальпации. Общий анализ мочи пациента был без особенностей.

- Результаты УЗИ. УЗИ левого яичка показало наличие умеренного гидроцеле с септациями. Само яичко имело немного неоднородную эхотекстуру. Цветовая энергетическая допплерография показала увеличение скорости кровотока, что указывало на инфекционную этиологию.

- Итоги и заключение. Пациенту диагностировали сложное гидроцеле, развившееся в результате эпидидимита. Ему внутримышечно вводили цефтриаксон в дозе 250 мг, а также он принимал внутрь доксициклин в дозе 100 мг 2 раза в сутки на протяжении 10 дней.

Гидроцеле представляют собой скопления жидкости между париетальным и висцеральным слоями собственной оболочки яичка, которые возникают в результате инфекции, воспаления, травмы или злокачественных новообразований. В инфекционных гидроцеле могут присутствовать септации, как было в данном случае.

к) Контрольные вопросы:

1. Какой порядок проведения визуализации рекомендуется использовать при проведении УЗИ яичек?
A. В-режим (двухмерный режим) → цветовая/ энергетическая допплерография → импульсно-волновая допплерография.
Б. М-режим → цветовая/энергетическая допплерография → импульсно-волновая допплерография.
B. Цветовая/энергетическая допплерография → М-режим импульсно-волновая допплерография.
Г. В-режим (двухмерный режим) М режим → импульсно-волновая допплерография.
Д. Метод цветового допплеровского картирования потока → энергетическая допплерография → импульсно-волновая допплерография.

Ответ: А. Для проведения полного УЗИ яичек начните с использования режима В, или двухмерного режима, затем добавьте метод цветового допплеровского картирования потока или энергетическую допплерографию, потом импульсно-волновую допплерографию. Различные режимы допплерографии позволяют выполнить тщательную оценку артериального и венозного кровотока.

2. При каком из перечисленных состояний может наблюдаться нарушение кровоснабжения яичка?
A. Перекрут.
Б. Гидроцеле.
B. Травма.
Г. А и В.
Д. А и С.
Е. В и С.
Ж. А, В и С.

Ответ: Ж. Нарушение кровоснабжения яичек может наблюдаться во всех трех перечисленных состояниях: при перегибании кровеносных сосудов в случае перекрута яичка, спадении сосудов в результате внешнего давления при крупном гидроцеле или прямом повреждении сосудов в результате травмы.

3. 25-летний мужчина поступил в отделение неотложной медицинской помощи с жалобой на боль в левом яичке, продолжающуюся 4 ч. Он описал тупую тянущую боль, для облегчения которой он принял нестероидное противовоспалительное средство. Пациент отрицал наличие повышенной температуры, озноба, тошноты, рвоты, дизурии и гематурии. Он сообщил, что 1 нед назад у него был незащищенный половой контакт. Показатели жизненно важных функций пациента соответствовали норме. При физикальном обследовании в левой части мошонки было обнаружено мягкое, рыхлое, неболезненное объемное образование. Результаты УЗИ органов мошонки указывали на варикоцеле. Каков наиболее подходящий следующий шаг в ведении данного пациента?
A. Немедленное проведение консультации с урологом о необходимости хирургического вмешательства.
Б. Назначение антибиотиков на 7 дней.
B. Вправление объемного образования в мошонке вручную.
Г. Рекомендация носить поддерживающее белье и назначение амбулаторной консультации у уролога.
Д. Раскручивание левого яичка с наружной ротацией вручную.

Ответ: Г. УЗИ-признаки варикоцеле включают дилатацию кровеносных сосудов до >2 мм в диаметре и дополнительную дилатацию при выполнении маневра Вальсальвы.

Варикоцеле характеризуется наличием многочисленных гипоэхогенных или анэхогенных дилатированных трубчатых структур, которые представляют собой дилатированные вены лозовидного сплетения диаметром 2—3 мм. Варикоцеле не является состоянием, требующим принятия экстренных мер. Со временем оно может привести к мужскому бесплодию, однако данные о пользе хирургического вмешательства неоднозначны.

4. 60-летний мужчина поступил в отделение неотложной медицинской помощи с постепенным развитием отека левого яичка на протяжении нескольких последних месяцев. Пациент отрицал наличие боли, повышенной температуры, озноба, тошноты, рвоты, дизурии и гематурии.
В конце концов он решил сходить к врачу, поскольку увеличившееся в размере яичко доставляло ему неудобство при сидении. При проведении физикального обследования было отмечено значительное увеличение левого яичка, при пальпации оно было мягким и неболезненным. При направлении на яичко мощного карманного фонарика свет мог проходить насквозь. Врач поставил предположительный диагноз «гидроцеле». Какой из описанных ниже ультразвуковых признаков наиболее характерен для гидроцеле?
A. Узловые уплотнения в поверхностной ткани и скопления жидкости с неровными стенками и внутренними эхосигналами.
Б. Многочисленные анэхогенные трубчатые структуры, в которых наблюдается кровоток по данным цветового допплеровского картирования потока.
B. Увеличенное неоднородное яичко, окружающий его отек и ослабленный кровоток по данным цветового допплеровского картирования потока.
Г. Сдавливаемые петли кишечника в мошонке. Д. Не содержащие кровеносных сосудов скопления жидкости вокруг яичка.

Ответ: Д. Аналогично варикоцеле гидроцеле не является состоянием, требующим принятия экстренных мер. В скоплениях жидкости вокруг яичка отсутствуют сигналы эхо, указывающие на абсцесс мошонки, трубчатые сосуды, указывающие на варикоцеле, и петли кишечника, указывающие на наличие паховой грыжи.

5. 50-летний мужчина с ожирением и плохо контролируемым сахарным диабетом поступил с острой левосторонней болью и покраснением в мошонке на протяжении 2 последних дней. Боль сохранялась и усиливалась. Пациент сообщил о чувстве жара, но отрицал наличие тошноты, рвоты, дизурии и гематурии. Он отрицал рискованное сексуальное поведение в последнее время. При физикальном обследовании было обнаружено мягкое болезненное покрасневшее и флуктуирующее объемное образование с нижней стороны левого полушария мошонки. На УЗИ наблюдается поверхностное скопление анэхогенной жидкости с неровными стенками и внутренними сигналами эхо при наличии повышенной эхогенности вокруг него. Каков наиболее подходящий следующий шаг в ведении данного пациента?
А. Назначение нестероидных противовоспалительных средств.
Б. Назначение пероральных антибиотиков на 7 дней.
В. Немедленное проведение консультации с урологом о необходимости хирургического вмешательства.
Г. Разрез и дренаж.

Ответ: Г. Абсцесс мошонки можно безопасно дренировать у постели больного. Для проведения данной процедуры не требуется консультация с урологом при отсутствии других беспокоящих обнаружений. Проведение дренирования более эффективно, чем назначение пероральных и внутривенных антибиотиков.

- Рекомендуем ознакомиться далее "УЗИ при боли в животе у постели больного (на месте, point-of-care)"

Редактор: Искандер Милевски. Дата публикации: 20.1.2024