Ключевые моменты:

• УЗИ у постели больного нестабильных пациентов с болями в животе должно начинаться с выявления и оценки кровоизлияния, следующий шаг — поиск инфекционных источников.

• УЗИ у постели больного стабильных пациентов, страдающих от боли в животе, должно быть сосредоточено на поиске этиологии, основанной на анамнезе, результатах обследования и демографических данных с акцентом на выявление неотложных ситуаций, чувствительных ко времени.

• УЗИ является предпочтительным начальным диагностическим исследованием для детей, страдающих от боли в животе, поскольку в данной популяции пациентов большинство причин можно диагностировать, не подвергая их воздействию ионизирующего излучения.

УЗИ у постели больного является неотъемлемой составляющей обследования пациента с острой болью в животе. Для принятия решений о диагнозе и лечении специалисты могут использовать УЗИ в сочетании с изучением клинического анамнеза и физикальным обследованием. Результаты УЗИ у постели больного можно получить максимально быстро, сохранив время и ресурсы сотрудников, а также предотвратив воздействие на пациента ионизирующего излучения и введение внутривенных контрастирующих веществ.

При помощи фокусированного УЗИ брюшной полости можно диагностировать или подтвердить широкий спектр острых патологий органов брюшной полости, в том числе аневризму брюшного отдела аорты (АБА) или расслоение брюшной аорты, скопления интраперитонеальной жидкости, аппендицит, образование камней в почках или желчевыводящих путях, острый холецистит, кишечную непроходимость, тубоовариальный абсцесс, внематочную беременность, перекрут яичника, разрыв кисты яичника, абсцесс брюшной стенки, кишечную инвагинацию и перфорацию кишечника (рис. 1).

Предыдущие статьи на сайте (просим вас пользоваться формой поиска по сайту выше) были посвящены получению изображений и интерпретации фокусированных ультразвуковых исследований брюшной полости, представленных на рис. 1. Эта глава представляет собой основу для концептуализации интеграции различных методик POCUS в начальной оценке при возникновении жалоб на боль в животе в экстренных и неотложных ситуациях. Врачи могут проводить целенаправленную оценку одного или нескольких органов брюшной полости.

Мы рассмотрели наиболее важные направления практического применения POCUS для оценки нестабильных и стабильных пациентов с болью в животе.

а) Нестабильные пациенты. Начальная оценка нестабильных пациентов с болью в животе должна фокусироваться на поиске ограниченного количества состояний, при наличии которых полученные результаты УЗИ у постели больного могут кардинально изменить тактику ведения в экстренной ситуации. Грубо говоря, УЗИ у данных пациентов преследует две цели: поиск признаков внутрибрюшинного кровотечения или поиск источника инфекции в брюшной полости (рис. 2).

1. Кровотечения. Оценка нестабильных пациентов с болью в животе начинается с поиска гемоперитонеума, который лучше всего выполнять по абдоминальному ультразвуковому исследованию, выполненному по протоколу FAST (Focused Assessment with Sonography in Trauma — фокусированное ультразвуковое исследование при травмах).

Многие врачи знают о том, что нестабильным пациентам с травмами и положительными результатами исследования по протоколу FAST необходимо немедленно провести хирургическую ревизию, при этом важно помнить о том, что этиология образования гемоперитонеума может быть не связанной с травмой, поскольку это могут быть внематочная беременность, кисты яичников, аневризма аорты или висцеральных сосудов, применение антикоагулянтных препаратов, гиперчувствительность немедленного типа, а также кровотечения, связанные с опухолью.

Обнаружение свободной жидкости в кармане Моррисона, околоселезеночном пространстве (левом поддиафрагмальном пространстве) или полости таза критично для быстрого выделения той категории пациентов, кому показано проведение агрессивной инфузионной терапии препаратами крови перед определением вариантов дальнейшего лечения.

И наоборот, крайне важно признать ограниченную чувствительность исследования FAST; медики не должны расценивать отрицательный результат начальной оценки FAST как повод окончательно исключить травматическое внутрибрюшное повреждение. Эффективность УЗИ при оценке забрюшинного пространства ограничена. При подозрении на наличие источника кровотечения в брюшной полости и получении отрицательных результатов серии исследований FAST необходимо провести КТ.

Было показано, что проведение повторного исследования FAST в течение 24 ч с момента госпитализации увеличивает чувствительность исследования в отношении выявления повреждения органов брюшной полости, что может быть полезным для врачей, практикующих в условиях ограниченных ресурсов и не имеющих немедленного доступа к КТ.

Оценка наличия АБА входит в состав УЗИ органов брюшной полости на предмет наличия кровотечений, результаты большого количества исследований говорят о пользе применения УЗИ специалистами по оказанию неотложной помощи для оценки наличия АБА у пациентов с симптомами. Учитывая тот факт, что большинство случаев разрыва АБА становится причиной начала забрюшинного кровотечения, роль POCUS состоит скорее в обнаружении крупных АБА или сопровождающихся расслоением аорты, а не в обнаружении внутрибрюшинного кровотечения.

Быстрое обнаружение АБА с предполагаемым или подтвержденным разрывом может значительно ускорить определение дальнейшего ведения пациентов, которым в противном случае был бы проведен обширный поиск в ходе дифференциальной диагностики. Визуализацию брюшной аорты необходимо проводить от диафрагмы до ее разделения на общие подвздошные артерии по длинной и короткой осям. Несмотря на то что диаметр брюшной аорты >3 см считается аневризмой, разрывы аневризм диаметром до 4,5 см наблюдаются редко, поэтому при учете результатов УЗИ для принятия клинических решений врачи должны учитывать полную клиническую картину.

Важную роль при оценке пациентов в нестабильном состоянии играют демографические характеристики. Например, у молодой женщины гораздо более вероятен разрыв внематочной беременности, чем АБА, в то время как для пожилой пациентки скорее вероятна обратная ситуация. Поэтому клиницисты должны соответствующим образом индивидуализировать свой алгоритм диагностики.

2. Инфекция. УЗИ брюшной полости у постели больного может играть важную роль в поиске источника инфекции у нестабильных пациентов с септическим шоком [9]. Необходимо выполнить оценку желчного пузыря на предмет наличия признаков острого холецистита, включая утолщение стенки пузыря, околопузырной жидкости, желчных камней и положительного сонографического признака Мерфи. Оценка ОЖП на предмет дилатации может подтвердить наличие острого холангита, чаще всего вызванного обтурацией ЖК.

Односторонний гидронефроз при наличии или отсутствии видимых камней в мочеточнике указывает на обструктивную уропатию, которая часто связана с инфекцией — наличием почечных камней или пиелонефритом. При помощи POCUS можно обнаружить, но нельзя окончательно исключить такие состояния, как абсцесс в брюшной полости, перфоративный аппендицит, непроходимость тонкого кишечника и пневмоперитонеум.

Тем не менее обнаружение любого из этих состояний позволяет изменить тактику ведения пациента в экстренной ситуации, включая эмпирическое назначение антибиотиков, а также запрос при необходимости проведения полной или подтверждающей визуализации и консультации у хирурга.

б) Стабильные пациенты. УЗИ брюшной полости у постели больного позволяет сузить обширный дифференциальный диагностический поиск и ускорить принятие решения у стабильных пациентов с болью в животе. Далее мы рассмотрим четыре сценария, при которых использование POCUS связано с максимальной пользой: взрослый пациент с болью в правом верхнем квадранте, правом нижнем квадранте или в боку и ребенок с генерализованной болью в животе (см. рис. 2).

1. Боль в боку. Дифференциальный диагноз для взрослого пациента с болью в боку включает доброкачественные причины, такие как напряжение мышц; экстренные состояния, такие как почечная колика; и причины, представляющие угрозу жизни, такие как расслоение аорты или разрыв АБА.

У пациентов с острой болью в одном боку при помощи УЗИ можно идентифицировать гидронефроз, вызванный обструкцией мочеточника камнем. Важно помнить, что односторонний гидронефроз с гематурией или без может стать следствием внешнего сдавливания мочеточника АБА, лимфаденопатии или наличия забрюшинных объемных образований. Следует придерживаться низкого порога для проведения визуализации брюшной аорты при ведении пациентов с высоким риском образования АБА.

В исследованиях было показано, что УЗИ обоснованно является режимом визуализации первой линии для пациентов, в отношении которых имеются сильные клиническое подозрения о наличии у них почечной колики. Было показано, что при ведении пациентов без ожирения, не беременных, при отсутствии трансплантации почки или диализа в анамнезе применение УЗИ в качестве начального режима визуализации значительно снижало совокупную дозу облучения и продолжительность пребывания в отделении неотложной медицинской помощи, однако не изменяло вероятность развития нежелательных явлений, оценку интенсивности боли, вероятность повторных посещений клиники или госпитализации в сравнении с пациентами, которым проводили КТ.

У пациентов с задержкой мочеиспускания медики могут обнаружить двусторонний гидронефроз, вызванный обструкцией выходного отверстия мочевого пузыря из-за гипертрофии предстательной железы или развития побочных эффектов на лекарственные препараты. Пациентам с пиурией и болью в боку необходимо провести оценку почек на предмет наличия признаков обструкции, камней или абсцесса, чтобы определить необходимость проведения дальнейших вмешательств или визуализации.

Пациентам с болью в животе или спине и резким снижением диуреза можно провести УЗИ мочевого пузыря, чтобы оценить остаточный объем мочи после мочеиспускания, это позволит отличить сниженную продукцию мочи от острой задержки мочеиспускания.

2. Боль в правом нижнем квадранте живота. УЗИ позволяет быстро оценить наличие нескольких возможных причин острой боли в правом нижнем квадранте живота. Если острая сильная боль, локализованная в нижней части живота, началась у молодой женщины, то приоритетными диагнозами, которые необходимо исключить, являются разрыв внематочной беременности и перекрут яичника. УЗИ является предпочтительным режимом визуализации для оценки обоих этих состояний, также при помощи УЗИ можно обнаружить другие, менее экстренные причины возникновения указанных симптомов, такие как разрыв кисты яичника или наличие объемного образования в яичнике.

Пациентам с острой болью в правом нижнем квадранте живота, распространяющейся от бока в паховую область, необходимо провести УЗИ почек, чтобы оценить наличие гидронефроза, вызванного обструкцией мочеточника камнем. Необходимо учитывать, что у пациенток с пере-крутом яичника также может возникать боль, напоминающая почечную колику. Перекрут яичника обычно сопровождается наличием крупных кист или снижением скорости кровотока в яичниках, однако нормальный кровоток и отсутствие кист не исключают возможного наличия перекрута.

Поэтому при подозрении на наличие временного или стойкого перекрута яичников показано проведение дополнительной оценки гинекологом.

При постепенном развитии и усилении боли в правом нижнем квадранте живота необходимо проведение оценки на наличие аппендицита. Хотя при наличии ожирения или при заполненном газами кишечнике оценка может быть затруднена, необходимо попытаться провести УЗИ у постели больного в качестве начального скрининга, для того чтобы при обнаружении увеличенного воспаленного аппендикса исключить воздействие на пациента ионизирующего излучения, используемого при КТ, сократить использование ресурсов визуализации и ускорить лечение.

3. Боль в правом верхнем квадранте живота. Боль в правом верхнем квадранте, или надчревная боль, характеризуется обширным спектром состояний, требующих дифференциального диагноза. При оценке стабильных пациентов лучшей начальной точкой исследования остается желчный пузырь. Желчный пузырь остается оптимальной отправной точкой и у стабильных пациентов, поскольку его легко исследовать при проведении УЗИ у постели больного. Как уже упоминалось в отдельной статье на сайте (просим вас пользоваться формой поиска по сайту выше), УЗИ у постели больного может включать оценку наличия желчных камней, утолщения стенки желчного пузыря, наличия околопузырной жидкости, размеров ОЖП и сонографического признака Мерфи.

С помощью УЗИ у постели больного можно быстро и эффективно диагностировать печеночную колику, острый холецистит, холедохолитиаз и острый холангит. При проведении УЗИ почек можно обнаружить признаки наличия камней или инфекции, возможно, ставших причиной боли. Можно попытаться выполнить УЗИ поджелудочной железы, которое бывает полезным для подтверждения диагноза панкреатита. Хотя кишечник, заполненный газом, обычно закрывает поджелудочную железу, на сонограмме можно увидеть крупные кисты или ложные кисты поджелудочной железы.

4. Боль в животе у детей. В связи с вопросами безопасности при ведении педиатрических пациентов, связанными с использованием ионизирующего излучения, УЗИ брюшной полости является особенно ценным инструментом диагностической визуализации. Необходимо рассмотреть проведение УЗИ в качестве начального диагностического скрининга у детей с болью в животе при подозрении на острый аппендицит. При получении отрицательных или неоднозначных результатов УЗИ поможет проведение клинической оценки или оценкам по другим шкалам, например, по Шкале оценки аппендицита у детей.

Проведение POCUS может ускорить диагностику, вызов хирурга на консультацию или направление в операционную.

УЗИ также является ценным инструментом при оценке детей с наличием симптомов со стороны ЖКТ, особенно при рвоте у новорожденных. При наличии рвоты у новорожденных в возрасте менее 6 мес с подозрением на стеноз привратника УЗИ является предпочтительным инструментом для поиска гипертрофии привратника. Аналогичным образом при подозрении на наличие кишечной инвагинации УЗИ является более предпочтительным методом начальной визуализации, чем простая рентгенография, кроме того, его могут эффективно проводить специалисты по оказанию неотложной помощи у постели больного.

Хотя кишечная инвагинация чаще встречается у детей, она также может встретиться и у взрослых пациентов, и ее можно диагностировать при помощи POCUS. Более подробная информация о проведении УЗИ у постели больного новорожденным и детям старшего возраста содержится в отдельной статье на сайте - просим вас пользоваться формой поиска по сайту выше.

в) Заключение. УЗИ у постели больного может быть чрезвычайно информативным методом при оценке стабильных и нестабильных пациентов с болью в животе. Помимо оценки наличия кровотечений, инфекции и обструкции, POCUS может применяться для диагностики пневмоперитонеума, непроходимости кишечника, патологий брюшной стенки и расслоения аорты, а также для контроля эффективности диагностического или лечебного парацентеза. Раннее применение POCUS при ведении пациентов с острой болью в животе позволяет повысить эффективность диагностики, а также ограничить пациентов от воздействия ионизирующего излучения.

г) Тонкости и ловушки:

• Установите УЗ-аппарат у постели больного для проведения. Фокусированное УЗИ брюшной полости можно провести одновременно со сбором анамнеза.

• Проведение немедленной оценки с использованием УЗИ у постели больного особенно ценно для нестабильных пациентов, поскольку их транспортировка в другие отделения для проведения визуализации может быть опасной и ведет к задержке лечения.

• Наиболее эффективно применять POCUS в сочетании с другими клиническими данными, чтобы подтвердить или исключить наличие ряда патологий. Клиническая ценность снижения вероятности постановки одних диагнозов равнозначна ценности увеличения вероятности постановки других диагнозов.

• POCUS представляет собой целенаправленный подход к визуализации брюшной полости. Широкий спектр патологий, требующих дифференциального диагноза при боли в животе, часто ведет к тому, что POCUS используют в сочетании с другими методами визуализации, чтобы эффективно оценить полный спектр вероятных диагнозов.

д) Контрольные вопросы:

1. У пациента с недифференцированной болью в животе и гемодинамической нестабильностью УЗИ у постели больного лучше всего применять для быстрого обнаружения источников ______ и ______.
A. Внутрибрюшинного кровотечения, злокачественных новообразований.
Б. Внутрибрюшинного кровотечения, забрюшинного кровотечения.
B. Внутрибрюшинного кровотечения, инфекции.
Г. Забрюшинного кровотечения, злокачественных новообразований.
Д. Забрюшинного кровотечения, инфекции.
Е. Злокачественных новообразований, инфекции.

Ответ: В. Гемодинамически нестабильным пациентам с болью в животе необходимо немедленно провести УЗИ у постели больного, чтобы оценить причины возникновения внутрибрюшинного кровотечения и инфекции для облегчения диагностики и контроля дальнейшего ведения. Забрюшинное кровотечение обычно плохо видно при проведении УЗИ у постели больного. Обнаружение злокачественных новообразований при помощи УЗИ у постели больного редко оказывает влияние на лечение нестабильного пациента в экстренной ситуации, если только злокачественное новообразование не является источником кровотечения или инфекции.

2. Отрицательный результат исследования по протоколу FAST исключает наличие острого травматического повреждения органов брюшной полости.
А. Верно.
Б. Неверно.

Ответ: Б. Исследование FAST направлено на обнаружение гемоперитонеума и характеризуется ограниченной способностью исключать повреждение паренхиматозных органов при отсутствии сопутствующего гемоперитонеума, вызванного травмой. Было показано, что проведение серийных УЗИ FAST увеличивает чувствительность в отношении обнаружения травматических повреждений в брюшной полости. Может потребоваться проведение дополнительной визуализации для оценки повреждения паренхиматозных органов или наличия забрюшинных повреждений.

3. Было показано, что применение УЗИ в качестве начального режима визуализации при почечной колике значительно снижает продолжительность госпитализации в отделении неотложной медицинской помощи, но увеличивается частота повторного посещения отделения неотложной медицинской помощи и госпитализации в сравнении с пациентами, прошедшими КТ.
А. Верно.
Б. Неверно.

Ответ: Б. Было показано, что применение УЗИ в качестве начального режима визуализации при почечной колике значительно снижает совокупное воздействие радиации и продолжительность пребывания в отделении неотложной медицинской помощи, при этом отсутствуют значимые отличия в отношении частоты развития нежелательных явлений, интенсивности боли, вероятности повторного посещения отделения и вероятности госпитализации в сравнении с пациентами, прошедшими КТ.

4. Какое из приведенных изображений желчного пузыря (рис. 3) указывает на наличие острого холецистита?

Ответ: Б. На изображении желчного пузыря, соответствующем варианту Б, видны несколько желчных камней, утолщение стенки и небольшое количество околопузырной жидкости, что говорит о наличии острого холецистита. На изображении А показан сладж в желчном пузыре при нормальной толщине стенки пузыря. На изображении Б показаны увеличенный желчный пузырь, несколько желчных камней, нормальная толщина стенки и асцит. На изображении Г представлен холелитиаз — несколько желчных камней и нормальная толщина стенки желчного пузыря. Полная информация о проведении УЗИ желчного пузыря у постели больного приведена в отдельной статье на сайте - просим вас пользоваться формой поиска по сайту выше.

5. На каком из приведенных изображений почки (рис. 4) показан тяжелый гидронефроз?

Ответ: А. На изображении почки А показано сильное расширение чашки, нарушение архитектуры почки и истончение коры, что указывает на тяжелый гидронефроз. На изображении Б показан гидронефроз средней степени тяжести с характерным рисунком «медвежьих коготей», дилатированными чашками, облитерацией сосочков и затуплением пирамид почки. На изображении В показана здоровая почка. На изображении Г показан легкий гидронефроз с увеличенными чашками, но сохранением почечных сосочков. Полная информация о проведении УЗИ почек у постели больного приведена в отдельной статье на сайте - просим вас пользоваться формой поиска по сайту выше.

6. На каком из приведенных изображений показана аорта нормального размера?

A. Рис. 5.
Б. Рис. 6.
B. Рис. 7.
Г. Рис. 8.
Д. Все вышеперечисленное.
Е. Ничего из вышеперечисленного.

Ответ: Е. На всех изображениях показана АБА. Нормальный диаметр брюшной аорты менее 3 см. Риск разрыва АБА значительно увеличивается, если диаметр превышает 4,5 см. При диаметре 5,5 см пациенту необходимо провести хирургическое вмешательство или установить стент, если он соответствует критериям для проведения данной процедуры. Полная информация о проведении УЗИ брюшной аорты у постели больного приведена в отдельной статье на сайте - просим вас пользоваться формой поиска по сайту выше.

- Вернуться в оглавление раздела "Ультразвуковое исследование (УЗИ)"

Редактор: Искандер Милевски. Дата публикации: 20.1.2024