Ключевые моменты:
• Медицинские специалисты могут быстро и точно диагностировать наличие перикардиального выпота после прохождения целеориентированного обучения проведению УЗИ у постели больного.
• Указывающие на тампонаду сердца данные двумерной эхокардиограммы могут проявиться в любой части непрерывного спектра гемодинамических нарушений, от дилатации НПВ до спадения ПП во время систолы или спадения ПЖ во время диастолы.
• Применение ультразвукового контроля для проведения перикардиоцентеза снижает риск развития осложнений и увеличивает вероятность успешного проведения процедуры.

С распространением УЗИ сердца у постели больного перикардиальные выпоты обнаруживают быстрее и чаще. Помимо умения обнаружить перикардиальный выпот, специалисты, проводящие УЗИ сердца у постели больного, должны уметь оценить гемодинамическую значимость результатов эхокардиографии.

Перикардиальный выпот представляет собой скопление в перикардиальной полости жидкости объемом более 50 мл, образование которой может быть вызвано появлением злокачественных новообразований, уремией, травмами, развитием инфекции и ревматологических заболеваний. Хотя частота образования перикардиального выпота в общей популяции пациентов неизвестна, полученные данные указывают на то, что до 13,6% пациентов, поступивших в отделение неотложной медицинской помощи с одышкой, не объясненной другими причинами, характеризуются наличием перикардиального выпота различной клинической значимости.

При рассмотрении тампонады сердца — формы перикардиального выпота, представляющей угрозу жизни, результаты физикального обследования, такие как результаты оценки триады Бека (гипотензия, набухание яремных вен и глухие тоны сердца), не являются специфичными и более надежны при оценке пациентов с травмами, у которых происходит быстрое накопление жидкости. Несколько вариантов методик экстренного УЗИ у постели больного для определения тампонады сердца являются менее времязатратными и способствуют сохранению жизни больного, аналогично УЗИ сердца. Доказано, что фокусированное УЗИ сердца, выполненное прошедшими обучение врачами различных специализаций, не являющимися кардиологами, ведет к надежной диагностике перикардиального выпота с точностью более 95% в сравнении с полной трансторакальной эхокардиографией.

После определения перикардиального выпота особое значение имеет воспроизводимость результатов УЗИ у постели больного, позволяющая провести повторную оценку изменений размера выпота и его гемодинамического влияния. При определении перикардиального выпота следующим этапом ведения является оценка его размера, гемодинамического влияния и возможных связанных с ним заболеваний.

а) Интерпретация изображения. Перикард представляет собой плотную волокнистую двуслойную мембрану, полностью окружающую сердце и несколько сантиметров проксимальных отделов аорты и легочных артерий. Плотная париетальная ткань перикарда гиперэхогенна, и ее легко узнать как эхографическую границу сердца. Околосердечная сумка — пространство между висцеральным и париетальным перикардом.

В норме в околосердечной сумке содержится около 10 мл серозной жидкости. На УЗИ не видно этого небольшого количества жидкости, а париетальный и висцеральный слои перикарда видны как один гиперэхогенный слой, прилегающий к миокарду. Перикардиальный выпот чаще всего выглядит как анэхогенная полоса, окружающая сердце и отделяющая париетальный слой перикарда от гетерогенного серого миокарда. В целом если перикардиальный выпот виден только во время систолы, то он содержит менее 50 мл жидкости и является клинически не значимым выпотом. Хотя наличие очень небольшого количества жидкости может соответствовать норме, обычно при помощи УЗИ невозможно определить причину ее накопления (физиологическая или заболевания перикарда).

В ситуациях, характеризующихся высоким риском, когда даже тривиальные выпоты могут быть предвестниками важных, прогрессирующих заболеваний перикарда (например, при проникающей травме после проведения кардиологической процедуры), даже самый маленький выпот следует считать патологическим, если не доказано обратное, а также необходимо часто проводить повторную оценку выпотов.

Свободная перикардиальная жидкость сначала накапливается в задней части и в большинстве обнаруживается в зависимых областях околосердечной сумки. В субксифоидальной четырехкамерной позиции выпот выглядит как анэхогенная полоса между свободной стенкой ПЖ и перикардом, прилегающим к печени (рис. 1). В парастернальной позиции по длинной и короткой осям перикардиальные выпоты видны позади ЛЖ и спереди относительно нисходящего отдела грудной аорты (рис. 2). По мере увеличения объема перикардиальной жидкости выпот приобретает кольцевую форму (рис. 3).

После перенесенной хирургической операции на сердце, чрескожных кардиологических процедур или у пациентов с рецидивирующими заболеваниями перикарда перикардиальная жидкость может разделяться на полости или образовывать сгустки и не перетекает свободно при изменении положения тела пациента. Идентификация перикардиального выпота, разделенного на полости, важна, поскольку при прямом сдавливании камеры, содержащей даже небольшое количество жидкости, могут возникать гемодинамические нарушения. Кроме того, в перикардиальных выпотах могут образоваться перегородки, что чаще всего связано с инфекционными выпотами (рис. 4).

б) Состояния, мимикрирующие под перикардиальный выпот. Ряд состояний может быть очень похожим на перикардиальный выпот, их следует отличать от реальных выпотов. Во-первых, за перикардиальный выпот можно по ошибке принять эпикардиальную жировую ткань, расположенную между двумя слоями перикарда, поскольку и жидкость, и жир в перикардиальном пространстве могут быть ан- и гипоэхогенными. Три важных характеристики отличают жировую ткань от перикардиальной жидкости. Во-первых, в сравнении с жидкостью жир выглядит более серым или скорее эхогенным, чем анэхогенным. Во-вторых, выпот, если он не разделен на камеры, что случается относительно редко, обычно скапливается в самой зависимой области перикардиального пространства (в задней части у пациента, лежащего на спине). Таким образом, изолированное отделение перикарда спереди, вероятнее всего, является жировой подушкой (рис. 5). Наконец, больше всего жира скапливается в правой венечной борозде и вдоль свободной стенки ПЖ, в области ЛЖ количество жира минимально.

Выпоты, содержащие гной, фибрин, тромбы или остатки мертвых клеток из злокачественных новообразований, могут выглядеть более эхогенными, в связи с чем их можно упустить, приняв за миокард или прилегающую ткань легких (рис. 6). Кроме того, плевральный выпот по ошибке можно принять за перикардиальный выпот. В парастернальной позиции по длинной оси оба выпота выглядят как анэхогенные зоны позади ЛП и ЛЖ, однако их можно различить по расположению относительно нисходящего отдела грудной аорты (НГА). Перикардиальный выпот пересекает НГА спереди, а левый плевральный выпот располагается позади НГА (рис. 7 и 8).

При плохой видимости НГА выпот следует подтвердить при помощи парастернальной позиции по короткой оси и субксифоидальной позиции или можно также выполнить срез через левую плевру. Наконец, при оценке некоторых срезов медики должны проявить бдительность, чтобы не принять за перикардиальный выпот перитонеальную жидкость. Поскольку субксифоидальная плоскость визуализации сердца пересекает верхнюю часть брюшной полости, на данном срезе можно по ошибке принять асцит за перикардиальную жидкость (рис. 9). Чтобы избежать этой ошибки, необходимо подтвердить отсутствие жидкости, окружающей сердце, а также получить подтверждающие срезы УЗИ брюшной полости и сердца.

в) Ультразвуковые признаки, указывающие на наличие патологии. Влияние жидкости, находящейся в перикардиальном пространстве, на гемодинамику зависит от объема жидкости и скорости ее накопления, а также от внутрисосудистого объема крови пациента. Медленно накапливающийся перикардиальный выпот (например, злокачественный выпот) может стать довольно крупным (>2000 мл) при небольшом темпе увеличения давления в перикарде, в то же время быстрое накопление жидкости даже при ее небольшом объеме (50—100 мл) может привести к значительному повышению давления в перикарде (например, при перфорации миокарда во время установки электрода кардиостимулятора) (рис. 10).

Дополнительные факторы, определяющие гемодинамические последствия накопления жидкости в перикарде, включают характеристики перикардиальной жидкости (серозная жидкость или кровь), анатомическое распределение выпота (разделенный на камеры или круговой), целостность слоев перикарда (наличие воспаления, новообразований, инвазии или фиброза), волемического статуса пациента, а также размер, толщину и функционирование располагающихся ниже камер сердца (легочная гипертензия).

1. Размер перикардиального выпота. Было описано несколько шкал, используемых для количественной оценки объема перикардиального выпота. Хотя размер выпота обычно не предсказывает гемодинамическую значимость, крупные выпоты являются основным фактором риска плохого прогноза и, как правило, требуют более пристального внимания и более частого вмешательства. Кроме того, размер перикардиального выпота может помочь определить его этиологию. Например, крупный выпот без признаков воспаления или тампонады с большой вероятностью будет хроническим или идиопатическим (отношение правдоподобия — 20). Поэтому важно говорить на общем языке при описании размера выпота. Чаще всего используется приведенная ниже таксономия, которая соответствует самому измерению самой широкой части перикардиального выпота, которое выполняется по окончании диастолы (рис. 11).
1) Небольшой: <1 см.
2) Средний: 1—2 см.
3) Крупный: >2 см.

2. Тампонада сердца. При проведении оценки развития у пациента тампонады сердца необходимо помнить, что это клинический диагноз. Влияние тампонады проявляется, когда давление в перикарде становится выше давления в одной или нескольких камерах сердца, что ведет к нарушению наполнения сердца и соответствующему резкому снижению сердечного выброса (рис. 12). Клиническое подозрение на развитие тампонады сердца должно возникать при обследовании любого гемодинамически не стабильного пациента с нетривиальным кольцевым перикардиальным выпотом.

Важно понимать, что на эхограмме физиологию тампонады можно обнаружить еще до ухудшения показателей жизненно важных функций, то есть можно выявить ухудшение состояния пациента до появления гемодинамической нестабильности. Указывающие на наличие тампонады сердца признаки на УЗИ сердца включают спадение ПП во время систолы желудочков, спадение ПЖ во время диастолы желудочков, а также дилатацию НПВ в связи со снижением наполнения правых камер сердца (табл. 1). После выявления выраженного перикардиального выпота самым простым и информативным следующим шагом является оценка диаметра и спадаемости НПВ. Дилатированная НПВ с чувствительностью 97% указывает на тампонаду. Таким образом, если НПВ не дилатирована или демонстрирует хорошую респираторную вариацию, наличие тампонады сердца маловероятно.

Отрицательная прогностическая ценность нормальной НПВ может быть чрезвычайно полезной для исключения тампонады сердца в таких клинических ситуациях, где наличие выпота может отвлекать внимание от более вероятной причины развития заболевания. С другой стороны, дилатированная НПВ не является специфическим признаком тампонады; однако при возникновении подозрения на наличие тампонады сердца она обеспечит физиологическую поддержку для данного диагноза.

При остановке сердца тампонада сердца является потенциально обратимой причиной развития электромеханической диссоциации (ЭМД), которую можно обнаружить при проведении экстренного УЗИ сердца. Частота развития перикардиального выпота у пациентов с ЭМД, демонстрирующих наличие сократимости сердца, достигает 67%. Проведение УЗИ сердца при его остановке особенно важно, поскольку ЭМД и псевдо-ЭМД представляют собой электрические ритмы, не диагностируемые без проведения прямой визуализации сердца.

Поздним признаком, наблюдаемым при наличии крупного перикардиального выпота, является «качающееся сердце» внутри перикардиальной полости, которое отвечает за наличие на эхокардиограмме (или ЭКГ) известных определений электрических альтернаций. Другие ультразвуковые находки, согласующиеся с тампонадой сердца, включают респираторную вариацию чресклапанного потока (>60% для трехстворчатого клапана и >30% для МК), оцененную в режиме импульсно-волновой допплерографии, сильное изменение направления кровотока во время диастолы в печеночных венах на выдохе и сниженную скорость тока жидкости в тканях во время ранней диастолы, измеренную допплерографией. Обычно данные техники могут применять только опытные специалисты по проведению эхокардиографии.

Отдельные признаки можно по ошибке принять за тампонаду сердца у пациентов с перикардиальным выпотом и спадением ПП/ПЖ различной степени тяжести: 1) нормальную систолу желудочка или предсердия проще оценить в присутствии перикардиальной жидкости и можно по ошибке принять за спадение ПП/ПЖ; 2) легкую диастолическую «маркировку» стенки ПЖ, распространенную при наличии перикардиального выпота и 3) при гиповолемии может наблюдаться спадение ПП одновременно со спадением НПВ, в отличие от дилатированной НПВ при тампонаде.

в) Дренаж перикарда. Тампонада сердца представляет собой действительно экстренную проблему, требующую быстрой диагностики и лечения. Если клинические признаки указывают на наличие гемодинамически значимого выпота, следует немедленно начать лечение посредством увеличения внутрисосудистого объема, а при наличии у пациента гипотензии рассмотреть временное использование вазоактивных препаратов. Эти вмешательства только позволяют выждать время и выступают в качестве начальной терапии перед окончательным инвазивным лечением. Перикардиальную жидкость можно удалить посредством хирургического оперативного или чрескожного пункционного вмешательства.

Хирургическая операция предпочтительна при травматическом гемоперикарде и гнойном перикардите, этот метод включает в себя создание перикардиальных окон, перикардиоплевральной фистулы или проведение перикардэктомии. Тем не менее, за исключением случаев проникающей травмы и разделенных на камеры выпотов, включающих послеоперационную тампонаду сердца, стандарт лечения при ведении тампонады сердца за последние два десятилетия сместился к техникам пункционного чрескожного вмешательства.

Помимо перечисленных выпотов, ведущих к развитию тампонады сердца, дренаж перикарда показан для ведения выпотов, размер которых по данным УЗИ превышает 20 мм, а также может применяться к более мелким выпотам для диагностических целей, например для проведения цитологического анализа перикардиальной жидкости и биопсии эпикарда или перикарда. За исключением экстренного перикардиоцентеза, относительными противопоказаниями являются нескорректированная коагулопатия, применение антикоагулянтной терапии, тромбоцитопения (количество тромбоцитов <50 000/мм³) и небольшие задние или разделенные на камеры выпоты. Следует быть осторожным при работе с гемоперикардом, поскольку было показано, что в небольшом количестве случаев наличие расслоения аорты ухудшает исход перикардиоцентеза.

Частота успешного проведения перикардиоцентеза под ультразвуковым контролем составляет 97%, общая частота развития осложнений — 4,7%. Следует подчеркнуть, что использование ультразвукового контроля при проведении перикардиоцентеза является стандартом лечения. При проведении перикардиоцентеза по анатомическим ориентирам частота развития осложнений значительно выше: их развитие достигает 20%, а смертность — 6%.

При проведении процедуры под ультразвуковым контролем частота развития серьезных осложнений, включая перфорацию сердца, ведущую к смерти или немедленному проведению хирургической операции на сердце, пневмоторакс и рассечение межреберной артерии, составила 1,2%. Частота развития легких осложнений, включая временное проникновение в камеры сердца и наджелудочковые тахиаритмии, составила 3,5%. У пациентов с передним выпотом, размер которого превышает 10 мм, наблюдается высокая частота успешного проведения перикардиоцентеза под ультразвуковым контролем (93%), в то же время у пациентов с небольшими, располагающимися в задней части перикарда выпотами частота успешного проведения процедуры составляет всего 58%.

В последнее время были описаны и становятся все более популярными инновационные техники, включающие использование эндобронхиального и эндоскопического УЗИ для обеспечения контроля перикардиоцентеза.

Техника проведения перикардиоцентеза под ультразвуковым контролем не имеет четкого протокола и не стандартизована; для получения доступа к перикардиальному пространству используется субксифоидальное, апикальное или парастернальное окно. Самым распространенным является метод использования субксифоидального окна, для большинства пациентов этот метод является наиболее простым.

В целях безопасности участок введения и траекторию иглы следует определять эхографически. Необходимо пометить расположение самого крупного скопления жидкости и самой тонкой грудной стенки. Выполнение ультразвукового контроля кончика иглы в реальном времени затруднительно и часто требует наличия двух операторов: один специалист должен стоять в области верхушки сердца и удерживать датчик, а второй специалист вводит иглу, используя субксифоидальное окно.

Помимо определения оптимального участка для введения иглы, УЗИ сердца помогает определить глубину введения иглы для дренирования перикардиального выпота и обеспечивает контроль установки дренажа во время проведения процедуры. При использовании субксифоидального подхода длинный ангиокатетер 16-го или 18-го калибра вводят между мечевидным отростком и левым реберным краем под небольшим углом (<30°), чтобы он прошел под реберным краем. Иглу направляют в сторону левого плеча пациента и медленно вводят, непрерывно выполняя аспирацию при помощи шприца. После выполнения прокола перикарда и аспирации жидкости можно выполнить однократный терапевтический дренаж или ввести катетер типа PIGTAIL по проводнику для продолжительного дренирования.

Чрезвычайно важно подтвердить расположение иглы в перикардиальном пространстве перед проведением дилатации тракта и введением перикардиального дренажного катетера. Полученные результаты можно подтвердить путем введения перемешанного солевого раствора или повторного введения нескольких миллилитров дренированной жидкости с использованием трехходового запорного крана. На эхограмме визуально подтвердить результаты можно, наблюдая турбулентное течение или появление пузырьков в перикардиальном пространстве (рис. 13). При определении пузырьков в полости ЛЖ (рис. 14) следует быстро извлечь иглу, изменив ее угол наклона, и проконсультироваться с хирургом.

Для выполнения продолжительного дренажа постоянный катетер типа PIGTAIL можно оставить в перикардиальном пространстве до тех пор, пока количество дренируемой жидкости за 24-часовой период не станет менее 25—30 мл. Процедура введения перикардиального катетера для продолжительного дренажа была усовершенствована и стала стандартом лечения. Введение катетера в полость перикарда характеризуется более низкой частотой развития рецидива перикардиального выпота в сравнении с проведением только перикардиоцентеза (23 против 65%), выполнение хирургического вмешательства также ведет к низкой частоте развития рецидивов.

г) Тонкости и ловушки:

• Чтобы отличить перикардиальный выпот от плеврального, необходимо знать, что перикардиальный выпот имеет кольцевую форму. В парастернальной позиции по длинной оси перикардиальный выпот располагается кпереди относительно НГА, в то время как плевральный выпот всегда находится позади относительно НГА. При возникновении подозрения на наличие плеврального выпота необходимо сделать специализированный срез левого плеврального пространства.

• Отличие перикардиального выпота от эпикардиальной жировой подушки: жировая ткань выглядит гипоэхогенно, но часто демонстрирует некоторую степень эхогенности, в отличие от большинства выпотов, которые выглядят анэхогенными. Выпоты почти всегда сначала скапливаются в задней части перикарда; если анэхогенная область располагается только в передней части, с большой вероятностью структура является эпикардиальной жировой подушкой. При возникновении сомнений необходимо получить подтверждающие срезы сердца через различные визуализационные окна.

• Перикардиальные выпоты, разделенные на камеры: после проведения хирургических или чрескожных процедур либо у пациентов с рецидивирующими заболеваниями перикарда перикардиальная жидкость может располагаться в отдельных камерах. Идентификация перикардиального выпота, разделенного на полости, особенно важна, поскольку даже при наличии небольшого количества жидкости в камерах возникает гемодинамическое нарушение, которое может потребовать проведения трансэзофагеальной эхокардиографии для дополнительной оценки.

• Эхогенный перикардиальный выпот: если в перикардиальной жидкости содержится значительное количество гноя, фибрина, крови или фрагментов мертвых клеток, она может выглядеть сравнительно эхогенной, и ее можно по ошибке принять за миокард или прилегающие ткани.

• Тампонада сердца является клиническим диагнозом: при постановке диагноза тампонады сердца необходимо учитывать анамнез пациента, показатели жизненно важных функций, результаты физикального обследования и находки при УЗИ сердца.

• Дилатация НПВ с высокой чувствительностью (97%) указывает на наличие тампонады сердца: если НПВ не расширена (<2,5 см) или демонстрирует наличие респираторной вариации, медицинский работник может быть почти уверен в том, что у пациента отсутствует тампонада сердца.

• Спадение ПП в связи с гиповолемией: спадение ПП может наблюдаться у пациентов с гиповолемией, не имеющих тампонады сердца. Для подтверждения данного состояния важной особенностью является спадение НПВ у пациентов с гиповолемией.

д) СЛУЧАЙ 1:

- Описание клинического случая. 55-летний мужчина с недавно диагностированными объемными образованиями в легких поступил в ОИТ с дыхательной недостаточностью, вызванной ателектазом и постобструктивной пневмонией. После начала ИВЛ у пациента сохранялась стойкая гипотензия. Чтобы выяснить возможные причины развития гипотензии, сотрудник ОИТ провел УЗИ сердца у постели больного.

- Результаты УЗИ. В субксифоидальной четырехкамерной позиции виден крупный кольцевой перикардиальный выпот. Помимо крупного размера, имеются признаки, указывающие на физиологию тампонады, поскольку наблюдается спадение ПП вследствие повышенного давления в перикарде. В субксифоидальной позиции НПВ по длинной оси наблюдалась плеторическая НПВ без респираторной вариации. Несмотря на то что плеторическая НПВ не является специфичным признаком тампонады сердца, она подтверждает данный диагноз у пациентов с перикардиальным выпотом и другими клиническими признаками, указывающими на тампонаду.

- Итоги и заключение. Учитывая наличие перикардиального выпота и гемодинамическую нестабильность, во время подготовки оборудования для проведения экстренного перикардиоцентеза под контролем УЗИ пациенту проводили агрессивную инфузионную терапию. После удаления 500 мл окрашенной кровью жидкости гемодинамика пациента улучшилась, а повторное УЗИ сердца не показало признаков наличия остаточного выпота в парастернальной позиции по длинной оси.

Выявление спадения ПП/ПЖ и плеторической НПВ подтверждает диагноз тампонады сердца у пациентов с перикардиальным выпотом и другими клиническими признаками тампонады, включая гипотензию, тахикардию и одышку. Важным вопросом является хронический характер накопления перикардиальной жидкости. Быстрое накопление небольших количеств перикардиальной жидкости [50—100 мл] может скоро привести к развитию тампонады сердца, в то время как при медленном накоплении для развития тампонады сердца требуются гораздо большие объемы жидкости (1000-2000 мл]. Таким образом, размер перикардиального выпота не является надежным индикатором наличия тампонады сердца, и для постановки диагноза у пациентов при наличии ультразвуковых признаков должны проявиться другие клинические признаки.

е) СЛУЧАЙ 2:

- Описание клинического случая. 60-летняя женщина с неизвестным анамнезом поступила ночью с одышкой; внезапно у нее произошли остановка сердца и ЭМД. Помимо стандартного ведения пациентки по протоколу расширенной сердечно-легочной реанимации (РСЛР), было выполнено УЗИ сердца у постели больного с использованием субксифоидального окна с целью поиска потенциально обратимых причин возникновения остановки сердца и признаков сердечной сократимости.

- Результаты УЗИ. В СЛР в парастернальной зоне пациентке провели УЗИ сердца через субксифоидальное окно. Несмотря на то что проведение УЗИ было затруднено постоянным движением пациентки в связи с проведением СЛР, получена субксифоидальная четырехкамерная позиция, на которой обнаружен крупный перикардиальный выпот.

- Итоги и заключение. Был проведен экстренный перикардиоцентез, дренировано 250 мл жидкости соломенного цвета и восстановлено самостоятельное кровообращение. Пациентке начали проводить инфузионную терапию, были приняты меры для введения перикардиального дренажного катетера после ее перевода в ОИТ, где проводилась дальнейшая работа по определению этиологии выпота.

Тампонада сердца является потенциально обратимой причиной возникновения ЭМД, которую следует принять во внимание, согласно руководствам РСЛР. В субксифоидальной четырехкамерной позиции с высокой чувствительностью можно обнаружить перикардиальный выпот, кроме того, его можно получить во время проведения сдавливаний грудной клетки и стабилизации дыхательных путей. В случае определения перикардиального выпота и наличия подозрения о том, что он является причиной остановки сердца пациента, необходимо срочно провести перикардиоцентез, который может сохранить жизнь пациента.

ж) СЛУЧАЙ 3:

- Описание клинического случая. 25-летний ранее здоровый мужчина посетил своего лечащего врача с жалобой на боль в грудной клетке, которая уменьшается, если сидеть, подавшись вперед. Мужчина сообщил о заложенности носа и миалгиях, которые он испытывал за 1 нед до этого, к моменту посещения врача симптомы разрешились. Физикальное обследование показало хорошее состояние пациента, стабильные показатели жизненно важных функций и наличие шума трения перикарда. Образцы крови пациента были отправлены в лабораторию для проведения анализа, и провели УЗИ у постели больного с целью оценить сердце.

- Результаты УЗИ. В парастернальной позиции по длинной оси наблюдалось следовое скопление перикардиального выпота в задней части перикарда. В диастоле наблюдалось правильное расслабление ПЖ, признаки развития тампонады сердца отсутствовали.

- Итоги и заключение. Результаты лабораторных анализов пациента, включая количество лейкоцитов и уровень тропонина, были в норме; пациент хорошо выглядел. На основании анамнеза, результатов физикального обследования, ЭКГ и УЗИ пациенту диагностировали вирусный перикардит. Пациент выписался из клиники, получив рецепт на ибупрофен и рекомендации ограничить физическую активность, через 1 нед должен был еще раз посетить клинику для проведения повторного УЗИ сердца у постели больного.

Перикардиальные выпоты начинают скапливаться в задней части перикардиального пространства и могут быть небольшими (<1 см), средними (1—2 см) или крупными (>2 см) по результатам измерений по окончании диастолы. Большое количество факторов может влиять на клиническую значимость перикардиального выпота, включая скорость накопления жидкости, объем и характеристики жидкости, а также волемического статуса пациента. Клиническую значимость перикардиального выпота можно определить на основании сочетания клинических оценок и результатов УЗИ.

з) СЛУЧАЙ 4:

- Описание клинического случая. 20-летний ранее здоровый мужчина поступил на машине скорой помощи в травматологический центр и пожаловался на боль в груди и одышку после огнестрельного ранения грудной клетки. Во время осмотра у пациента были выявлены гипотензия и тахикардия. Группа травматологов провела пациенту фокусированное ультразвуковое исследование при травмах (FAST) с целью оценить причину возникновения гемодинамической нестабильности.

- Результаты УЗИ. При проведении оценки FAST был получен субксифоидальный срез для оценки гемоперикарда. На субксифои-дальном четырехкамерном срезе виден кольцевой перикардиальный выпот среднего размера. Парадоксальное спадение ПП и ПЖ в связи с повышением перикардиального давления является признаком физиологии тампонады сердца.

- Итоги и заключение. Было инициировано введение кристаллоидного солевого раствора и препаратов крови для увеличения объема циркулирующей крови, пока хирурги готовили операционную для проведения экстренной торакотомии. Из околосердечной сумки пациента удалили кровь, кроме того, он прошел коррекцию проникающей травмы ПЖ. В хирургическом ОИТ выздоровление пациента протекало успешно.

При проведении оценки по FAST-протоколу получают субксифоидальный срез для оценки гемоперикарда у пациентов с травмами. Быстрое накопление жидкости, чаще всего связанное с развитием кровотечения в перикардиальном пространстве, может привести к быстрому развитию гемодинамической нестабильности даже при небольшом размере выпота. Пациенты с проникающей травмой, признаками наличия тампонады сердца по результатам проведения УЗИ у постели больного и стойкой гемодинамической нестабильностью требуют срочного удаления жидкости из гемоперикарда.

и) СЛУЧАЙ 5:

- Описание клинического случая. 72-летний мужчина поступил в ОИТ после проведения стандартного аортокоронарного шунтирования. В течение следующих 6 ч постепенно ухудшались гемодинамические параметры при ограниченном ответе на введение вазоактивных препаратов и внутривенных жидкостей. Было проведено УЗИ сердца у постели больного.

- Результаты УЗИ. В связи с наличием у пациента хирургических повязок и дренажных трубок в области средостения можно было получить только апикальную четырехкамерную позицию сердца.

На технически сложной для получения апикальной четырехкамерной позиции размер и функция ЛЖ и ПЖ в целом выглядели нормальными. Несмотря на отсутствие кольцевого перикардиального выпота, было видно некоторое количество жидкости вблизи ПП. Поскольку трансторакальное УЗИ сердца часто не является подходящим методом оценки после проведения хирургических операций на сердце, медицинские работники обратились к специалисту в области эхокардиографии для проведения трансэзофагеальной эхокардиографии (ТЭЭ) у постели больного. В трансгастральной позиции ТЭЭ по короткой оси был виден крупный перикардиальный выпот, разделенный на камеры и располагающийся в задней части перикардиального пространства, вблизи ПЖ и ЛЖ.

- Итоги и заключение. На основании находок трансторакального УЗИ сердца и ТЭЭ пациента снова перевели в операционную для удаления жидкости из перикардиального пространства и повторного обследования средостения. Был обнаружен и коагулирован небольшой кровоточащий сосуд. Через 8 дней пациента выписали из клиники.

Выявление перикардиального выпота является одним из прикладных применений УЗИ сердца у постели больного, которое медицинские работники могут легко освоить после прохождения короткого обучения; тем не менее аналогично другим практическим применениям трансторакальная визуализация по определению ограничена при невозможности получить подходящие визуализационные срезы. Следует обратиться к опытному специалисту по эхокардиографии для изучения находок на трансторакальной визуализации сердца при наличии непроясненных вопросов или для проведения ТЭЭ для более тщательной оценки.

к) СЛУЧАЙ 6:

- Описание клинического случая. 47-летняя женщина с метастазировавшим раком молочных желез обратилась в отделение неотложной медицинской помощи с жалобами на боль в груди и одышку. При обращении в клинику у пациентки была отмечена гипотензия, и начальная ЭКГ показала синусовую тахикардию с низким вольтажем зубцов. Было проведено УЗИ сердца у постели больного.

- Результаты УЗИ. На эхограмме были отмечены крупный перикардиальный выпот и признаки тампонады сердца. В субксифоидальной позиции видна крупная анэхогенная полоса в околосердечной сумке с парадоксальным спадением ПЖ во время диастолы и спадением ПП во время систолы. В апикальной четырехкамерной позиции с установкой контрольного окна импульсно-волновой допплерографии на МК была отмечена значительная вариация потока через него (эквивалент парадоксального пульса на УЗИ). Указаны Vpeak max и Vpeak min. Разница между двумя значениями на вдохе более 30%, что соответствует пороговому значению для диагностики парадоксального пульса на УЗИ и с высокой степенью вероятности указывает на наличие тампонады (рис. 15).

- Итоги и заключение. Основываясь на клинической манифестации пациентки и находок УЗИ сердца у постели больного, врачи начали проводить внутривенную инфузию кристаллоидного солевого раствора, что сопровождалось улучшением ЧСС и артериального давления. Пациентку немедленно перевели в процедурную для проведения флюороскопии и перикардиоцентеза под контролем эхокардиографии. Из перикардиального пространства пациентки было удалено 770 мл жидкости.

Тампонада сердца является клиническим диагнозом. Эхокардиографические признаки включали спадение правых камер сердца, дилатацию НПВ и вариацию приносящего тракта МК или ТК по данным спектрального допплеровского картирования. Несмотря на то что крупные выпоты с большей вероятностью приводят к развитию тампонады сердца, обычно более клинически важное значение имеет скорость накопления жидкости. У пациентов с хроническими злокачественными перикардиальными выпотами до манифестации может происходить постепенное накопление очень крупных выпотов.

л) СЛУЧАЙ 7:

- Описание клинического случая. 70-летняя женщина, прошедшая 4 нед назад катетерную аблацию при манифестирующей фибрилляции предсердий, поступила в отделение неотложной медицинской помощи с усилением одышки в течение четырех дней, непродуктивным кашлем и сильной плевритической болью в грудной клетке. Процедура аблации не сопровождалась развитием осложнений, и после ее проведения пациентка чувствовала себя хорошо. Пациентка ощущает неудобство, но затруднения дыхания у нее нет. У нее наблюдается лихорадка, артериальное давление 98/50 мм рт.ст. и регулярный пульс 108 в минуту. Результат оценки на предмет наличия парадоксального пульса был отрицательным, разница составила 6 мм рт.ст. На рентгенограмме наблюдались небольшие плевральные выпоты с обеих сторон и кардиомегалия.

- Результаты УЗИ. Была получена одна субксифоидальная четырехкамерная позиция, на которой присутствовал небольшой кольцевой перикардиальный выпот, наиболее выраженный в задней части перикардиального пространства. Следует отметить присутствие спадения свободной стенки ПП в поздней диастоле, переходящего в начало систолы.

- Итоги и заключение. Учитывая временную зависимость между проведением процедуры аблации сердца и связанной болью, пациентке диагностировали посткардиотомный синдром. Пациентка получала лечение ибупрофеном и колхицином, при этом наблюдалось снижение плевритической боли в грудной клетке и кашля. Повторная эхокардиограмма показала окончательное разрешение перикардиального выпота.

Хотя посткардиотомный синдром чаще отмечают в контексте ИМ или хирургических вмешательств на сердце, иногда он развивается после таких кардиологических процедур, как аблация или установка кардиостимулятора. Посткардиотомный синдром — это воспалительное состояние, с большой вероятностью также характеризующееся наличием аутоиммунного компонента. Спадение ПП является заметным признаком, но не специфичным для диагностики тампонады сердца. Развитие тампонады сердца из небольшого перикардиального выпота очень маловероятно. Обычно пациенты демонстрируют хороший ответ на лечение ибупрофеном и преднизоном.

е) СЛУЧАЙ 8:

- Описание клинического случая. 68-летний мужчина с гипертензией и ишемической болезнью сердца поступил в отделение неотложной медицинской помощи с внезапной раздирающей болью в груди и обмороком. Артериальное давление составляло 78/35 мм рт.ст., ЧСС — 130 в минуту, а сатурацию кислорода поддерживали путем дополнительной ингаляции кислорода 4 л/мин. Пациент был сонливым, но реагировал на голос. Учитывая манифестацию недифференцированного шока в контексте боли в груди, сразу было проведено УЗИ сердца по мере получения других клинических данных.

- Результаты УЗИ. В субксифоидальной позиции сердца наблюдался крупный выпот с серповидной эхогенной массой, покрывающей верхушку сердца. На внеосевом парастернальном срезе по длинной оси также был виден эхогенный материал позади ЛЖ. Казалось, что перикардиальный выпот достигает 2 см в глубину.

- Итоги и заключение. В связи с подозрением на наличие расслоения аорты специалисты сразу обратились к хирургам-кардиологам и одновременно провели восполнение объема циркулирующей крови в рамках ведения развивающейся тампонады сердца. Наблюдалось временное улучшение показателей жизненно важных функций, после чего пациенту выполнили КТ, подтвердившую наличие расслоения аорты типа А. Пациента немедленно перевели в операционную, установили ему трансплантат аорты и искусственный клапан аорты.

Поскольку при отсутствии лечения уровень смертности в течение первых 24 ч составляет 33%, значимость быстрой диагностики и ведения расслоения аорты с использованием УЗИ сердца у постели больного нельзя переоценить. Выполнение перикардиоцентеза пациентам, гемоперикард которых стал следствием расслоения аорты, может ухудшить исходы лечения, поэтому необходимо проводить хирургическое вмешательство.

л) СЛУЧАЙ 9:

- Описание клинического случая. 41-летний мужчина, инфицированный вирусом иммунодефицита человека, из сельской местности в Уганде был госпитализирован с лихорадкой. Пациент сообщил, что он принимает антиретровирусные препараты, но количество клеток CD4 и вирусная нагрузка неизвестны. Пациент был очень худой, у него была генерализованная слабость и одышка при минимальной активности. Пациент считал, что член его семьи умер от туберкулеза. Артериальное давление составляло 105/70 мм рт.ст., пульс — 110 в минуту, в состоянии отдыха в палате пациент спокойно дышал. На рентгенограмме грудной клетки пациента были отмечены повышенное давление в яремных венах, зафиксированы отек нижних конечностей, дистантные тоны сердца и кардиомегалия.

С учетом результатов физикального обследования, указывавших на повышение ЦВД, пациенту было проведено фокусированное УЗИ сердца с использованием портативного УЗ-аппарата.

- Результаты УЗИ. На апикализированном парастернальном срезе по длинной оси было отмечено наличие эхогенной, тканеподобной структуры позади ЛЖ. Парастернальная позиция по короткой оси подтвердила присутствие тканеподобной структуры позади ЛЖ. В апикальной четырехкамерной позиции была видна та же самая эхогенная структура латеральнее относительно свободной стенки ЛЖ. У пациента было отмечено наличие концентрической изоэхо-генной структуры, окружающей ЛЖ, с максимальным диаметром (>2 см) в задней части.

- Итоги и заключение. Очевидно, что эхогенная структура слишком широкая для миокарда. Вероятнее всего это был тромб, образовавшийся в результате геморрагического перикардита вследствие туберкулеза. В связи с наличием сильного клинического подозрения на туберкулез, ограниченных ресурсов и отсутствием тампонады сердца у пациента не были получены образцы предположительно геморрагического содержимого перикарда, вместо этого пациенту начали проводить противотуберкулезную терапию.

В Африке туберкулез является самой распространенной причиной образования перикардиального выпота. Микобактерии достигают перикарда, распространяясь напрямую от окружающих его структур с кровью или лимфой. Обычно туберкулез приводит к образованию фиброзного или геморрагического перикардиального выпота и, как и другие причины развития воспалительных выпотов, может привести к развитию сдавливающего перикардита.

м) СЛУЧАЙ 10:

- Описание клинического случая. 53-летнего мужчину с недавно развившимся пневмококковым сепсисом, осложненным острой почечной недостаточностью, перевели в специализированную больницу. По прибытии в больницу у пациента фебрильной температуры не было, его состояние было стабильным, за исключением колебаний артериального давления. Мониторинг систолического артериального давления показал, что оно снижается на 6 мм рт.ст. на вдохе. У пациента была отмечена гиповолемия и проведено УЗИ сердца для контроля инфузионной терапии.

- Результаты УЗИ. В парастернальной позиции по длинной оси был отмечен небольшой кольцевой перикардиальный выпот с крупным скоплением жидкости в задней части перикардиального пространства. Наблюдалось небольшое искривление свободной стенки ПЖ. В парастернальной позиции короткой оси наличие небольшого кольцевого перикардиального выпота было подтверждено. Межжелудочковая перегородка выглядела нормально и не была искривлена. В парастернальной позиции по короткой оси, выполненной на уровне АК, была четко видна свободная стенка ПЖ, положение которой свидетельствовало о небольшом спадении в ранней диастоле.

В апикальной четырехкамерной позиции наблюдалось более выраженное спадение свободной стенки ПЖ в диастоле. Наконец, показатель спадаемости НПВ соответствовал норме (более 50%).

- Итоги и заключение. Даже несмотря на то что у пациента наблюдалось небольшое спадение свободной стенки ПЖ во время ранней диастолы, он не отвечал критериям диагностики тампонады сердца на основании результатов ультразвуковой оценки НПВ. Пациент прошел запланированную процедуру гемодиализа без удаления объема жидкости в качестве меры предосторожности, учитывая угрозу возможного наступления гемодинамических последствий от выпота в полости перикарда. Для пациента был выбран более интенсивный режим гемодиализа, и выпот постепенно разрешился.

Нормальная спадаемость НПВ на УЗИ гарантирует, что давление в полости перикарда не повышено. Хотя к развитию тампонады сердца может привести наличие небольших выпотов, случаи развития тампонады вследствие наличия небольших выпотов, образовавшихся вторично в связи с наличием заболеваний, таких как почечная недостаточность, редки. Развитие тампонады сердца в связи с наличием небольшого перикардиального выпота чаще всего происходит вследствие кровотечения в перикардиальную полость после травмы, расслоения аорты или в результате проведения чрескожных или хирургических процедур на сердце.

н) Контрольные вопросы:

1. В какой части перикардиального пространства начинает накапливаться свободно текущая перикардиальная жидкость у пациента, находящегося в положении лежа на спине?
A. В передней.
Б. В задней.
B. В нижней.
Г. В боковой.

Ответ: Б. Свободно текущая перикардиальная жидкость накапливается в наиболее зависимой области перикардиального пространства. У пациента в положении лежа на спине жидкость сначала обнаруживается в задней части. В субксифоидальной четырехкамерной позиции анэхогенная полоса видна между свободной стенкой ПЖ и перикардом, прилегающим к печени. В парастернальных позициях по длинной и короткой осям жидкость видна позади ЛЖ.

По мере увеличения объема перикардиальной жидкости выпот приобретает кольцевую форму. Выпоты, разделенные на камеры, могут не двигаться при изменении положения пациента.

2. Какое из следующих утверждений об отличиях эпикардиальных жировых подушек от перикардиальных выпотов НЕВЕРНО?
A. Обычно эпикардиальные жировые подушки видны спереди, а перикардиальные выпоты начинают накапливаться сзади.
Б. Эпикардиальные жировые подушки более эхогенны, а перикардиальные выпоты анэ-хогенны.
B. Эпикардиальные жировые подушки чаще всего скапливаются в левой венечной борозде и вдоль свободной стенки ЛЖ.
Г. Эпикардиальные жировые подушки и перикардиальные выпоты можно эффективно визуализировать в субксифоидальной четырехкамерной позиции.

Ответ: В. Эпикардиальные жировые подушки — жировую ткань, расположенную между двумя слоями перикарда, можно по ошибке принять за перикардиальный выпот. В сравнении с перикардиальной жидкостью эпикардиальный жир скорее эхогенный, чем анэхогенный. Эпикардиальные жировые подушки наблюдаются в передней части перикардиального пространства и не накапливаются в зависимых областях, как перикардиальные выпоты.

Больше всего эпикардиального жира скапливается в правой венечной борозде и вдоль свободной стенки ПЖ, в области ЛЖ количество жира минимально. Как эпикардиальные жировые подушки, так и перикардиальные выпоты можно эффективно визуализировать в субксифоидальной четырехкамерной позиции.

3. Как отличить плевральный выпот от перикардиального выпота в парастернальной позиции по длинной оси?
A. Перикардиальный выпот проходит позади нисходящего отдела грудной аорты, в то время как плевральный выпот находится спереди относительно нисходящего отдела грудной аорты.
Б. Перикардиальный выпот располагается спереди относительно нисходящего отдела грудной аорты, в то время как плевральный выпот находится позади нисходящего отдела грудной аорты.
B. Перикардиальный выпот располагается сбоку относительно нисходящего отдела грудной аорты, а плевральный выпот находится медиально относительно нисходящего отдела грудной аорты.
Г. Перикардиальный выпот располагается медиально относительно нисходящего отдела грудной аорты, а плевральный выпот находится сбоку от нисходящего отдела грудной аорты.

Ответ: Б. Плевральный выпот по ошибке можно принять за перикардиальный. Оба выпота выглядят анэхогенными и располагаются позади ЛП и ЛЖ в парастернальной позиции по длинной оси. Тем не менее перикардиальные выпоты пересекают НГА спереди, в то время как плевральные выпоты слева находятся позади НГА.

При плохой видимости НГА выпот следует оценить при помощи парастернальной позиции по короткой оси и субксифоидальной четырехкамерной позиции, или можно также выполнить срез через левую плевральную полость. При оценке некоторых срезов медики должны проявить бдительность, чтобы не принять за перикардиальную жидкость перитонеальную. Поскольку субксифоидальная плоскость визуализации сердца пересекает верхнюю часть брюшной полости, в данной позиции можно по ошибке принять асцит за перикардиальную жидкость.

4. Какой из перечисленных параметров является важным фактором для определения клинического влияния перикардиального выпота на гемодинамику сердца?
A. Объем выпота.
Б. Скорость накопления выпота.
B. Волемический статус пациента.
Г. Все вышеперечисленное.

Ответ: Г. Гемодинамическое влияние жидкости, находящейся в перикардиальном пространстве, зависит от объема жидкости и скорости ее накопления, а также от внутрисосудистого объема крови пациента. Медленно расширяющийся перикардиальный выпот (например, злокачественный выпот) может стать довольно крупным (>2000 мл) при небольшом повышении давления в перикарде, в то же время быстрое накопление жидкости даже при ее небольшом объеме (50—100 мл) может привести к значительному повышению давления в перикарде (например, при перфорации миокарда во время установки электрода кардиостимулятора).

Дополнительные факторы, определяющие гемодинамические последствия накопления перикардиального выпота, включают характеристики перикардиальной жидкости (серозная жидкость или кровь), анатомическое распределение выпота (разделенный на камеры или круговой), целостность слоев перикарда (наличие воспаления, новообразований, инвазии или фиброза), волемического статуса пациента, а также размер и толщину располагающихся ниже камер сердца.

5. Как вы охарактеризуете крупный перикардиальный выпот?
A. Глубина > 1 см в конце диастолы.
Б. Глубина >2 см в конце диастолы.
B. Глубина >1 см в конце систолы.
Г. Глубина >2 см в конце систолы.

Ответ: Б. Хотя размер выпота обычно не используют для прогнозирования гемодинамического влияния, наличие крупных выпотов в целом требует более тщательного мониторинга и более частого проведения вмешательств. Поэтому необходимо использовать общие критерии при оценке размера перикардиального выпота. Самая распространенная таксономия следующим образом описывает размер выпота: небольшой (<1 см), средний (1—2 см) и крупный (>2 см). Самую широкую часть или глубину перикардиального выпота измеряют по окончании диастолы.

6. Какой из перечисленных ультразвуковых признаков согласуется с наличием тампонады сердца?
A. Спадение ПП во время систолы, спадение ПЖ во время диастолы и дилатация НПВ.
Б. Спадение ПП во время диастолы, спадение ПЖ во время систолы и дилатация НПВ.
B. Спадение ПП во время систолы, спадение ПЖ во время диастолы и уплощение НПВ.
Г. Спадение ПП во время диастолы, спадение ПЖ во время систолы и уплощение НПВ.

Ответ: А. Тампонада сердца возникает, когда давление в перикарде становится выше давления в одной или нескольких камерах сердца, что ведет к нарушению наполнения сердца и соответствующему резкому снижению сердечного выброса. Клиническое подозрение на наличие тампонады сердца должно возникать при обследовании любого гемодинамически нестабильного пациента с перикардиальным выпотом.

Важно понимать, что патофизиология тампонады проявляется на УЗИ еще до изменения показателей жизненно важных функций, поэтому УЗИ может быть полезным инструментом для определения прогрессирования состояния до возникновения гемодинамической нестабильности. Признаки, указывающие на тампонаду сердца на УЗИ сердца, включают спадение ПП во время систолы, спадение ПЖ во время диастолы и дилатацию НПВ.

7. Каким должен быть следующий немедленный шаг ведения пациента в сознании с пульсом 130 в минуту, артериальным давлением 90/50 мм рт.ст. и перикардиальным выпотом размером 2,1 см, связанный с проведением УЗИ сердца у постели больного?
A. Получить полную трансторакальную эхокардиограмму.
Б. Провести КТ грудной клетки с внутривенным контрастированием.
B. Провести инфузионную терапию.
Г. Начать внутривенно вводить инфузию до-бутамина.

Ответ: В. Тампонада сердца представляет собой действительно экстренное нарушение, требующее быстрой диагностики и лечения. Если клинические признаки указывают на наличие гемодинамически значимого выпота, следует немедленно начать лечение посредством увеличения внутрисосудистого объема, а также рассмотреть временное использование вазоактивных препаратов при наличии у пациента гипотензии. Эти вмешательства только позволяют выждать время и выступают в качестве начальной терапии перед срочным началом окончательного лечения. Требуемым вмешательством для лечения тампонады сердца является удаление перикардиальной жидкости.

8. Какая польза связана с использованием ультразвукового контроля при проведении перикардиоцентеза в сравнении с проведением процедуры с опорой только на анатомические ориентиры?
A. Снижение риска перфорации сердца.
Б. Снижение риска развития пневмоторакса.
B. Увеличение частоты успешного проведения процедуры.
Г. Все вышеперечисленное.

Ответ: Г. Частота успешного проведения перикардиоцентеза под ультразвуковым контролем составляет 97% при общей частоте развития осложнений 4,7%. Следует подчеркнуть, что использование ультразвукового контроля при проведении перикардиоцентеза является стандартом лечения. Частота развития осложнений при проведении перикардиоцентеза с опорой только на анатомические ориентиры значительно выше: заболеваемость достигает 20%, а смертность — 6%.

При проведении перикардиоцентеза под ультразвуковым контролем частота развития серьезных осложнений, включая перфорацию сердца, приводящую к летальному исходу, или необходимость срочного проведения вмешательства на сердце, пневмоторакс и рассечение межреберной артерии, составляет 1,2%. Применение ультразвука может быть полезным при визуализации и отслеживании кончика иглы, определении оптимального участка введения иглы и подтверждения правильного расположения иглы перед введением дренажного катетера.

- Рекомендуем ознакомиться далее "УЗИ клапанов сердца у постели больного (на месте, point-of-care)"

Редактор: Искандер Милевски. Дата публикации: 10.1.2024