Ключевые моменты:
• НПВ хорошо визуализируется при проведении УЗИ у постели больного, оценка НПВ с учетом контекста ультразвуковых признаков в сердце и легких может способствовать принятию решений относительно проведения жидкостной реанимации.
• Для правильной интерпретации изменений НПВ необходимо полное понимание гемодинамики и физиологии дыхания.
• Для пациентов с тампонадой сердца характерна плеторическая, дилатированная НПВ; при отсутствии данных признаков можно быстро исключить наличие тампонады сердца у пациентов с перикардиальным выпотом.

УЗИ НПВ у постели больного обеспечивает быструю неинвазивную оценку давления в ПП и в некоторых случаях может помочь определить волемический статус и чувствительность к восполнению объема циркулирующей крови. Регистрацию и интерпретацию эхограмм можно освоить после прохождения короткого, фокусированного обучения; существуют различные протоколы обучения, показавшие свою эффективность для медицинских работников различных специальностей.

Несмотря на относительную простоту регистрации эхограмм, интерпретация ульразвуковых признаков НПВ связана с большим количеством нюансов, требующих большого объема знаний о валидированном использовании и ограничениях метода, а также о его интеграции с другими клиническими данными.

а) Анатомия. НПВ располагается справа от аорты и проходит из забрюшинного пространства через печень и диафрагму, впадая в ПП (рис. 1). В субксифоидальной позиции НПВ выглядит как крупный, проходящий через печень сосуд с тонкими стенками, кроме того, в нормальных физиологических условиях вена характеризуется наличием респираторнофазовой вариации диаметра. НПВ представляет собой емкостный сосуд, поэтому она чувствительна к изменениям давления в грудной клетке и брюшной полости.

У самостоятельно дышащих пациентов на вдохе давление в грудной клетке становится отрицательным, что ведет к снижению диаметра НПВ. У пациентов, пассивно получающих вентиляцию с положительным давлением, при обеспечении вдоха давление в грудной клетке нарастает, что ведет к увеличению диаметра НПВ на выдохе (рис. 2 и 3). Такие состояния, как хроническая легочная гипертензия, дисфункция ПЖ и TH, могут приводить к изменению нормального размера и респираторнофазовой вариации НПВ.

Кроме того, на размер НПВ могут оказывать влияние факторы, не связанные с сердцем, в том числе венозный отток из большого круга кровообращения, подвижность диафрагмы во время дыхания и повышенное давление в брюшной полости.

б) Показания и область применения. Наиболее распространенные клинические показания для проведения УЗ-оценки НПВ кратко описаны в табл. 1.

УЗИ НПВ традиционно применяется для принятия решения о необходимости проведения инфузионной терапии пациентам с гипотензией. В частности, максимальный диаметр и степень спадаемости НПВ на протяжении дыхательного цикла могут повлиять на решение врача начать или приостановить введение жидкостей. Хотя эта методика используется широко, в литературе имеются противоречивые доказательства точности и обобщения данных такой оценки (см. раздел «Интерпретация изображения» ниже).

УЗИ НПВ можно использовать для примерной оценки ЦВД. Несмотря на то что данный показатель часто используют в различных клинических условиях, не было доказано, что само по себе ЦВД является прогностическим фактором чувствительности к восполнению объема циркулирующей крови. В некоторых случаях ЦВД может применяться при проведении более сложной эхокардиографии, включая оценку давления в ЛА.

Для регистрации и интерпретации эхокардиографических признаков, характерных для тампонады перикарда (спадение ПП и желудочка, вариации приносящего тракта по данным спектральной допплерографии, применение техник в М-режиме), необходим дополнительный опыт. Однако в связи с повышением ЦВД, происходящим при образовании гемодинамически значимого кольцевого выпота перикарда, в данном сценарии очень ценно провести оценку НПВ. При наличии тампонады НПВ будет дилатированной и плеторической. При спадении НПВ во время дыхательного цикла тампонаду можно исключить.

По размеру и спадаемости НПВ специалист может определить, какое количество жидкости необходимо удалить из организма пациента, проходящего процедуру гемодиализа, или пациента с острой декомпенсированной сердечной недостаточностью. Ультразвуковые признаки НПВ помогут определить, было ли удаление жидкости правильной мерой, а также могут дать ценную информацию в сочетании с сухой массой тела пациента.

в) Регистрация изображения. У взрослых пациентов для визуализации НПВ может использоваться любой низкочастотный датчик, например фазированный, конвексный или микроконвексный. Чаще всего для визуализации НПВ используют фазированные датчики. Описаны две методики визуализации НПВ.

1. Субксифоидальное окно. Позиция НПВ в области впадения в ПП по длинной оси через субксифоидальное окно является основной рекомендованной методикой визуализации в связи с его надежностью и воспроизводимостью получаемых результатов. Для получения этой позиции фазированный датчик располагают в субксифоидальном окне, направив маркер ориентации датчика к голове пациента (рис. 4). Для визуализации НПВ необходимо начать с субксифоидальной 4-камерной позиции, сфокусировавшись на ПП, после чего повернуть датчик в направлении против часовой стрелки, чтобы выровнять ультразвуковой луч вдоль хода НПВ.

На идеальном срезе по длинной оси должны присутствовать НПВ, впадающая в ПП, и сегмент печеночной вены, впадающей в НПВ. Выявление на эхограмме участка соединения пп-нпв и печеночной вены (печеночных вен) позволит не принять по ошибке за НПВ прилегающую аорту. Пульсирующую аорту с более толстыми стенками можно увидеть, если отклонить датчик медиально. Визуализацию НПВ необходимо проводить в продольном направлении, центрируя датчик на ее длинной оси, чтобы точно оценить диаметр и спадаемость. При внеосевой визуализации получается срез сосуда по диагонали, что ведет к занижению диаметра — так называемому эффекту «цилиндра» (рис. 5).

После получения позиции по длинной оси, включающей НПВ и участок соединения ПП—НПВ, необходимо выполнить очень тонкую коррекцию, отклоняя и вращая датчик для выравнивания ультразвукового луча вдоль НПВ в участке ее максимального диаметра.

2. Чреспеченочный корональный срез. Паренхима печени представляет собой прекрасное акустическое окно для визуализации НПВ, которое может использоваться при невозможности получения субксифоидального среза НПВ (например, при беременности, наличии послеоперационных ран, повязок, газов в кишечнике, из-за неудобства для пациента). Датчик располагают на срединной подмышечной линии, направляя маркер ориентации к голове пациента. Отклоняя датчик назад (то есть направляя ультразвуковой луч назад), получают срез по длинной оси НПВ, проходящей через печень и диафрагму. На данном срезе аорта видна глубже НПВ (рис. 6 и 7).

Для количественного измерения диаметра НПВ и изменений при дыхании эхограмму замораживают и используют измерители, чтобы вычислить диаметр, перпендикулярный длинной оси вены, отступив примерно 2 см от участка соединения ПП—НПВ. Было показано, что в данном участке можно выполнить самые надежные измерения, независимо от проводящего измерения оператора, и получить воспроизводимые результаты. После измерения максимального диаметра можно использовать функцию просмотра видеопетли, чтобы промотать кадр за кадром и найти минимальный диаметр НПВ во время того же дыхательного цикла.

Для прослеживания вариабельности диаметра НПВ во время дыхательного цикла можно также использовать М-режим визуализации (рис. 8). Убедитесь, что плоскость визуализации в М-режиме перпендикулярна НПВ, чтобы избежать преувеличения ее размеров.

г) Интерпретация изображения. Интерпретация размера и спадаемости НПВ может быть различной в зависимости от клинического сценария. Оценку НПВ проводят для того, чтобы получить ответы на четыре основных клинических вопроса.
1. Чувствительность к восполнению объема циркулирующей крови.
2. Развитие тампонады.
3. Оценка ЦВД.
4. Расположение катетеров и других устройств.

1. Чувствительность к восполнению объема циркулирующей крови. При проведении оценки чувствительности к восполнению объема циркулирующей крови важным вопросом является механизм дыхания пациента, который классифицируют следующим образом.

1) Самостоятельная вентиляция — самостоятельное дыхание с помощью инвазивного или неинвазивного аппарата ИВЛ либо без него.

2) Пассивная вентиляция — искусственная вентиляция легких, механическая вентиляция без спонтанных попыток дыхания.

- САМОСТОЯТЕЛЬНАЯ ВЕНТИЛЯЦИЯ. Применение оценки НПВ для определения чувствительности к восполнению объема циркулирующей крови перед нагрузкой у самостоятельно дышащих пациентов остается под большим вопросом. В нескольких небольших исследованиях было показано, что измерение индекса НПВ (Диаметр_max - Диаметр_min/Диаметр_max), максимального диаметра НПВ (Диаметр_max) или минимального диаметра НПВ (Диаметр_min) может применяться для определения того, какие пациенты способны демонстрировать ответную реакцию на жидкостную реанимацию, хотя точность данных оценок будет очень небольшой.

Тем не менее также было проведено большое количество исследований, демонстрирующих отсутствие корреляции между вариацией диаметра НПВ и восприимчивостью к инфузионной терапии, это заставляет многих полагать, что ее не следует использовать изолированно у спонтанно дышащих пациентов (рис. 9).

Учитывая противоречивость опубликованных данных, соглашение о том, какую спадаемость в процентах по данным УЗИ НПВ можно считать пороговой при введении болюсной жидкостной инъекции для поддержания сердечного выброса, не было достигнуто. Многие эксперты уверены в том, что только использование крайних величин диаметра НПВ может быть полезным для ведения пациентов; однако неоднородность переменных, влияющих на сердечный выброс, затрудняет проверку данной гипотезы с использованием высококачественных данных.

Таким образом, наша позиция заключается в том, что в шоковом состоянии почти полное спадение или малый диаметр НПВ (<1 см) указывает на наличие чувствительности к преднагрузке, однако эти данные должны анализироваться в контексте других клинических данных, а также признаков, полученных при УЗИ сердца и легких.

- ПАССИВНАЯ ВЕНТИЛЯЦИЯ. У пациентов, подключенных к аппарату ИВЛ (не предпринимающих попыток дыхания), условия нагрузки на НПВ стандартизированы, поэтому на протяжении продолжительного времени они считались идеальными пациентами для проведения оценки восприимчивости к инфузионной терапии на основе параметров НПВ (рис. 10). Данная популяция пациентов была изучена в более ранних небольших исследованиях, демонстрировавших наличие корреляции между восприимчивостью к инфузионной терапии и коэффициентом растяжимости НПВ

(Диаметр НПВ_max - Диаметр НПВ_min/Диаметр НПВ_max) более 12-18%.

Пациенты в исследованиях должны были отвечать строгим критериям включения, в том числе иметь дыхательный объем на ИВЛ >8 мл/кг и регулярный сердечный ритм. В некоторых более новых исследованиях было показано, что коэффициент растяжимости НПВ может быть не так надежен в отношении определения пациентов, демонстрирующих ответ на инфузионную терапию, как считалось ранее. Кроме того, в ОИТ только несколько пациентов (2%) отвечали всем критериям включения одновременно в сравнении примерно с 39% пациентов операционных. Независимо от этого растяжимость НПВ остается физиологичным и клинически специфическим параметром.

Аналогично индексу спадаемости индекс растяжимости НПВ является только одной составляющей общей оценки пациентов с гипотензией. Опираясь на цитируемые выше данные литературы как на руководство, мы скромно заявляем, что коэффициент растяжимости НПВ >12—18% может указывать на то, что пациент будет демонстрировать ответ на инфузионную терапию, в то время как коэффициент растяжимости НПВ <12—18% может указывать на то, что пациент не будет отвечать на терапию.

При малом диаметре НПВ (<1 см) или ее полном спадении при дыхании для большинства пациентов инфузионная терапия может быть клинически обоснована (рис. 11).

Было показано, что, в отличие от НПВ, верхняя полая вена (ВПВ) характеризуется большей надежностью в отношении предсказания чувствительности к восполнению объема циркулирующей крови в связи с наличием респираторнофазовых изменений в ответ на вентиляцию. Оценку ВПВ можно проводить только посредством чреспищеводной эхокардиографии, и хотя данный метод все чаще применяют у постели больного и он становится все доступнее, он все еще не входит в рядовую практику.

Наконец, необходимым дополнением к любой оценке чувствительности к преднагрузке являются пассивный подъем ног и оценка вариации ударного объема в выносящем тракте ЛЖ. Эти техники являются более трудозатратными, но мы рекомендуем освоить их медицинским работникам, регулярно сталкивающимся с таким клиническим сценарием.

2. Развитие тампонады. При определении перикардиального выпота и подозрении на тампонаду сердца УЗИ НПВ может служить чувствительным инструментом определения факта, превышает ли давление в перикарде давление в ПП и ЦВД.

Пациент с перикардиальным выпотом и плеторической НПВ (определяется как менее 50% спадения после глубокого вдоха) характеризуется 97% чувствительностью к диагнозу тампонады; однако специфичность составляет только 40%. Таким образом, при рассмотрении диагноза тампонады его можно эффективно исключить без необходимости применения более сложных эхокардиографических методик, продемонстрировав спадение НПВ при глубоком вдохе 50% и более (рис. 12). На возможное наличие тампонады указывает сочетание дилатированной НПВ и перикардиального выпота, однако наличие только дилатированной НПВ не является специфичным признаком наличия тампонады (рис. 13).

Если нельзя поставить клинический диагноз, необходимо провести консультацию или выполнить полную эхокардиографию.

3. Оценка центрального венозного давления. На протяжении долгого времени кардиологи используют диаметр и спадаемость НПВ для оценки ЦВД. Определение ЦВД может быть полезным при использовании данной оценки в сочетании с другими, более продвинутыми эхокардиографическими оценками для расчета давления в ЛА. Однако данные о применимости ЦВД для оценки волемического статуса и контроля проведения инфузионной терапии противоречивы, кроме того, метод имеет ограничения. В табл. 2 приведены руководства по оценке ЦВД исходя из диаметра и спадаемости НПВ. Важно отметить, что данные измерения были валидированы на пациентах, находящихся в сознании и дышащих самостоятельно, но не на пациентах, находящихся на ИВЛ.

4. Расположение катетеров и других устройств. Через НПВ вводятся временные кардиостимуляторы, бикавальные вено-венозные катетеры для ЭКМО, фильтры НПВ и др. (рис. 14). С использованием техник, описанных выше, медицинские работники могут оценить успешность установки изделий во время процедуры или их непреднамеренное смещение либо миграцию после процедуры.

д) Тонкости и ловушки:

• Необходимо уметь отличать брюшную аорту от НПВ. Можно проследить, как НПВ проходит через печень и впадает в ПП. Аорта располагается слева от срединной линии, имеет более толстые стенки, пульсирует и окружена слоем жировой ткани.

• При оценке диаметра НПВ важно измерить максимальный диаметр и избегать эффекта «цилиндра»: внеосевая визуализация по косой плоскости вены ведет к недооценке максимального диаметра.

• Диаметр НПВ и респираторную вариацию измеряют, отступив 2 см от места впадения НПВ в ПП или немного каудальнее, в области впадения печеночной вены. При использовании М-режима убедитесь, что линия получения среза перпендикулярна стенкам НПВ.

• Следует с осторожностью использовать результаты УЗИ НПВ при оценке волемического статуса пациента и его возможной чувствительности к инфузионной терапии.

• Дилатированная, неспадающаяся НПВ с высокой чувствительностью указывает на тампонаду сердца; при спадении НПВ необходимо провести УЗИ НПВ, чтобы исключить физиологию тампонады.

• ЦВД можно оценить, опираясь на диаметр и спадаемость НПВ: НПВ >2,1 см при спадаемости <50% = ЦВД 10-20 (среднее 15) мм рт.ст.; НПВ <2,1 см при >спадаемости 50% = ЦВД 0-5 (среднее 3) мм рт.ст.

е) СЛУЧАЙ 1:

- Описание клинического случая. 79-летний мужчина с диабетом и хроническим заболеванием почек поступил в ОИТ после хирургической операции на брюшной полости в связи с брюшным сепсисом, развившимся вторично после прободения ободочной кишки. В операционной пациенту внутривенно ввели 5 л жидкости, но у пациента сохранялась стойкая гипотензия. Пациенту проводят легкую седацию, подключили к аппарату ИВЛ в режиме вспомогательной вентиляции с самостоятельными попытками инициации дыхания. Через 1 ч после прибытия пациента ему провели УЗИ у постели больного, чтобы оценить восприимчивость к инфузионной терапии.

- Результаты УЗИ. В субксифоидальной позиции НПВ по длинной оси определили нормальный размер и выраженное спадение НПВ при попытках вдоха. Эхограмма НПВ, полученная в М-режиме, подтверждает значительные изменения диаметра вены при дыхании (рис. 15). В парастернальной позиции по короткой оси наблюдается облитерация полости ЛЖ в конце систолы, что согласуется с гипердинамией и его недостаточным заполнением. УЗИ легких, проведенное через правую и левую передние грудные стенки, демонстрирует нормальный рисунок легких с наличием А-линий.

- Итоги и заключение. Сами по себе результаты оценки НПВ ничего не говорят о восприимчивости к инфузионной терапии, согласно современным данным по оценке НПВ у самостоятельно дышащих пациентов; тем не менее если в клиническом контексте в парастернальной позиции по короткой оси видно гипердинамическое, недостаточно заполненное сердце, а на эхограмме легких — «сухие» легкие (рисунок с А-линиями), можно с уверенностью проводить агрессивную инфузионную терапию. Напротив, если УЗИ легких указывает на накопление внесосудистой воды в легких (В-линии), следует использовать альтернативное эффективное вмешательство для повышения преднагрузки — введение вазопрессорных факторов.

Данный случай демонстрирует необходимость понимания влияния вентиляции с положительным давлением на находки при УЗИ НПВ, отсутствие надежных доказательств для интерпретации данных при УЗИ НПВ с точки зрения восприимчивости к инфузионной терапии самостоятельно дышащих пациентов и ценности интеграции дополнительных эхограмм [легких и ЛЖ] с находками на УЗИ НПВ на принятие решений касательно проведения инфузионной терапии.

ж) СЛУЧАЙ 2:

- Описание клинического случая. 71-летняя женщина с хронической почечной недостаточностью и уремическим перикардиальным выпотом в анамнезе поступила в больницу с хронической сердечной недостаточностью после пропуска запланированного сеанса гемодиализа. После проведения экстренного сеанса гемодиализа в связи с объемной перегрузкой у пациентки не проходила одышка. Гемодинамически пациентка была стабильна. Провели УЗИ сердца у постели больного для оценки перикардиального выпота и оценки того, какие из присутствующих у нее симптомов могут быть связаны с выпотом.

- Результаты УЗИ. В парастернальной позиции по длинной и короткой осям видны умеренный перикардиальный выпот, гипертрофия ЛЖ и умеренное снижение его систолической функции. В апикальной четырехкамерной позиции видны аналогичные признаки, включая умеренный перикардиальный выпот. В субксифоидальной позиции НПВ видна дилатированная НПВ без респираторной вариации. Эхограмма, полученная в М-режиме, также подтвердила наличие дилатированной НПВ без респираторной вариации (рис. 16).

- Итоги и заключение. УЗИ НПВ полезно проводить для исключения из рассмотрения тампонады сердца (в связи с высокой чувствительностью), если НПВ не расширена и демонстрирует наличие респираторной вариации. В случаях, подобных данному, когда НПВ расширена и не спадается, дифференциальный диагноз включает тампонаду, а также недостаточность ПЖ, легочную гипертензию, объемную перегрузку и заболевание ТК. Ни на одном из срезов сердца не было отмечено классических признаков тампонады, например спадения ПП или ПЖ; тем не менее в данном случае оператор не мог с уверенностью исключить наличие тампонады сердца.

Таким образом, если по результатам УЗИ у постели больного нельзя исключить тампонаду сердца, рекомендуется проконсультироваться с кардиологом, чтобы определить, имеется ли тампонада сердца и показано ли пациенту проведение перикардиоцентеза. В этом случае отсутствие тампонады было подтверждено в результате проведения междисциплинарного обсуждения и полной эхокардиограммы. В конце концов был поставлен диагноз «пневмония».

Данный случай иллюстрирует важность использования УЗИ сердца у постели больного для оценки НПВ у пациентов с перикардиальным выпотом. Наличие респираторной вариации НПВ у пациента с перикардиальным выпотом исключает наличие тампонады сердца. Расширенная, плеторическая НПВ подтверждает наличие тампонады сердца, но не является специфичным признаком ее наличия. Таким образом, чтобы диагностировать тампонаду сердца, следует рассматривать данные, полученные при УЗИ НПВ, в клиническом контексте с другими признаками УЗИ сердца.

з) СЛУЧАЙ 3:

- Описание клинического случая. 42-летняя женщина поступила в ОИТ в связи с септическим шоком, вызванным пневмонией. Обеспечение оксигенации было затруднено, и у нее был диагностирован тяжелый ОРДС, потребовавший глубокой седации и релаксации. Пациентке требовалось 80% FiO₂ на аппарате ИВЛ с ПДКВ 16 см водн.ст. У нее были отмечены стойкая тахикардия и выраженная гипотензия, что потребовало введения высоких доз норэпинефрина и вазопрессина для поддержания среднего артериального давления 65 мм рт.ст. По результатам лабораторных анализов был отмечен повышенный уровень молочной кислоты. Для оценки потенциальной пользы от проведения инфузионной терапии было проведено УЗИ у постели больного.

- Результаты УЗИ. Было тяжело получить стандартные эхокардиографические позиции сердца; тем не менее по результатам ограниченного УЗИ сердца была обнаружена расширенная (>2 см) плеторическая НПВ без респираторной вариации. УЗИ легких показало наличие сплошной полосы В-линий и утолщение плевры.

- Итоги и заключение. Данный случай иллюстрирует наличие ограничений, связанных с опорой только на измерения НПВ при оценке волемического статуса пациента. В данном случае невозможно было получить эхограммы сердца. При этом УЗИ НПВ дает минимальное количество полезной информации в связи с высокой потребностью пациентки в вентиляции легких и с патологией легких. Высокое ПДКВ — 16 см Н₂O — ведет к повышению давления в грудной клетке, что, в свою очередь, повышает давление в ПЖ и ведет к расширению НПВ. В-линии не могут указывать на наличие отека легких, но могут быть следствием фонового воспалительного процесса в легких. Поскольку при наличии плеторической НПВ и В-линий дифференциальный диагноз чрезвычайно широк, специалистам необходимо получить дополнительные клинические данные для принятия решения о лечении.

Для оценки потенциальной пользы для пациентки от проведения инфузионной терапии можно было использовать более сложные эхокардиографические показатели (показатель спадаемости ВПВ) или провести испытание с пассивным подъемом ноги.

Данный случай иллюстрирует ограничения, связанные с визуализацией только НПВ при оценке волемического статуса. Наличие расширенной плеторической НПВ может быть связано с различными состояниями, и дифференциальный диагноз остается широким без проведения оценки дополнительных срезов сердца. В подобных ситуациях можно рассмотреть использование других динамических прогностических факторов восприимчивости к проведению инфузионной терапии, например спадаемости ВПВ или результатов оценки скорости кровотока в артериях методом допплерографии, для принятия решения о проведении инфузионной терапии.

и) СЛУЧАЙ 4:

- Описание клинического случая. 54-летний бездомный мужчина с диабетом, кардиомиопатией и алкоголизмом в анамнезе поступил в отделение неотложной медицинской помощи в заторможенном состоянии с гипотермией. Его интубировали для защиты дыхательных путей и подключили к ИВЛ. У пациента была нормальная частота сердечных сокращений, но сохранялась гипотензия со средним артериальным давлением в районе 50, несмотря на вливание 30 мл/кг жидкости. Начато введение норэпинефрина для коррекции гипотензии. У пациента была повышена концентрация молочной кислоты при нормальной функции почек и диурезе. Учитывая наличие тяжелой кардиомиопатии в анамнезе, проведено фокусированное УЗИ НПВ, чтобы определить необходимость дальнейшего проведения инфузионной терапии.

- Результаты УЗИ. В субксифоидальной позиции НПВ по длинной оси было обнаружено, что она расширялась и спадалась при каждом дыхательном цикле с положительным давлением.

- Итоги и заключение. Волемический статус пациента на основании показателей жизненно важных функций, результатов лабораторных анализов и диуреза оценить было сложно, поэтому проведение УЗИ НПВ могло привести к получению дополнительных данных для принятия решения о лечении. Пациент не предпринимал попыток самостоятельного дыхания, пока оставался подключенным к аппарату ИВЛ. Даже несмотря на отсутствие у нас данных о дыхательном объеме, последние данные литературы говорят о том, что размер и спадаемость НПВ можно интерпретировать у пациентов, получающих дыхательный объем 6 мл/кг и более. На основании высокого показателя растяжимости НПВ пациенту была с осторожностью проведена инфузионная терапия. Его артериальное давление стабилизировалось, после чего введение норэпинефрина прекратили.

Медицинские работники часто отказываются проводить инфузионную терапию пациентам с сердечной недостаточностью в анамнезе. По результатам комбинированной оценки НПВ, данных при УЗИ сердца и легких медики могут принимать более информированные решения о проведении инфузионной терапии. При проведении вентиляции легких с положительным давлением пациент должен оставаться в пассивном состоянии, чтобы данные УЗИ НПВ можно было интерпретировать точно.

к) СЛУЧАЙ 5:

- Описание клинического случая. 85-летняя пациентка была доставлена в клинику членами семьи в связи с развитием у нее лихорадки и спутанности сознания в дополнение к одышке и ограниченному приему пищи в течение трех дней. В отделении неотложной медицинской помощи пациентке диагностировали сепсис мочевыводящих путей и провели болюсную инфузию 30 мл/кг жидкости для терапии гипотензии. В связи со стойкой гипотензией пациентке начали вводить норэпинефрин и перевели ее в ОИТ. Сатурация крови достигла 96% при ингаляции 2 л/мин кислорода через назальную канюлю; с момента поступления в клинику у пациентки мочи не было, и ей требовалась низкая дозировка норэпинефрина. По результатам лабораторных анализов было отмечено повышение уровня креатинина и молочной кислоты.

- Результаты УЗИ. В позиции НПВ по длинной оси наблюдалось полное спадение вены при вдохе. Проведенное УЗИ легких показало наличие A-линий и нормального скольжения легкого в обоих легочных полях. Пациентке внутривенно ввели дополнительно 1 л жидкости, что привело к снижению дозы норэпинефрина и продукции 200 мл мочи, однако увеличилась потребность в кислороде, поставляемом через назальную канюлю, до 6 л. Несколько раз было проведено УЗИ НПВ: спадение вены при вдохе было менее выраженным, чем на эхограммах, полученных ранее. Дополнительно несколько раз было проведено УЗИ легких, продемонстрировавшее образование В-линий.

- Итоги и заключение. В данном случае рассматривается пожилая пациентка с септическим шоком, вызванным инфекцией мочевыводящих путей, которая дышит самостоятельно. В литературе содержатся противоречивые данные о применимости результатов УЗИ НПВ для оценки восприимчивости к инфузионной терапии у самостоятельно дышащих пациентов. Тем не менее в данном случае для составления медицинского заключения о потенциальной пользе для пациентки от проведения инфузионной терапии специалисты использовали наблюдение на УЗИ полностью спадающейся НПВ и другие клинические данные.

После введения болюсной инъекции жидкости медицинские работники провели повторную оценку состояния пациентки и отметили улучшения в отношении спадаемости НПВ, гемодинамики и продукции мочи, но также отметили и повышение потребности в кислороде и образование В-линий на УЗИ легких, указывающее на развитие отека легких. Медики быстро поняли, что дальнейшее внутривенное введение жидкости может привести к дыхательной недостаточности, поэтому снизили объем инфузионной терапии.

В данном случае подчеркивается важность проведения серийных оценок посредством УЗИ различных систем органов у постели больного перед и после выполнения вмешательства. В данном случае до и после внутривенного введения жидкости проводили оценку НПВ и легких, а определение улучшения гемодинамики пациентки в сочетании с появлением первых признаков отека легких привело к снижению объема инфузионной терапии.

л) Контрольные вопросы:

1. У кого из перечисленных пациентов измерение респираторной вариации НПВ будет наиболее полезным для определения восприимчивости к проведению инфузионной терапии?
A. 56-летняя парализованная женщина, страдающая астмой и гриппом, осложненными ОРДС, которой для защиты легких проводили вентиляцию легких с дыхательным объемом 6 мл/кг и ПДК.В, составляющий 18 см Н₂О.
Б. 78-летний мужчина со стенозом МК, хронической легочной гипертензией и дисфункцией ПЖ, был интубирован в связи с развитием септического шока и оставался в пассивном состоянии, пока был подключен к аппарату ИВЛ, ему проводили вентиляцию с дыхательным объемом 8 мл/кг.
B. 80-летний мужчина с септическим шоком, вызванным инфекцией мочевыводящих путей, которому вводят норэпинефрин, 4 л/мин кислорода через назальную канюлю, и спадение НПВ на вдохе по данным УЗИ у постели больного у которого составляет 50%.
Г. 65-летний пациент, требовавший искусственной вентиляции легких в связи с пневмонией, получал вазопрессорные препараты, оставался в пассивном состоянии, пока был подключен к аппарату ИВЛ, ему проводили вентиляцию дыхательным объемом 6 мл/кг.

Ответ: Г. Вариация НПВ является ненадежным инструментом оценки восприимчивости к инфузионной терапии при высоких показателях ПДКВ (ответ А), легочной гипертензии и дисфункции ПЖ (ответ В). Опубликовано ограниченное количество литературных данных о корреляции между результатами при УЗИ НПВ и восприимчивостью к инфузионной терапии у самостоятельно дышащих пациентов (ответ С). Небольшое количество исследований указывает на то, что вариация НПВ у пассивных пациентов, подключенных к аппарату ИВЛ даже при получении 6 мл/кг дыхательного объема, может быть полезна для контроля проведения инфузионной терапии.

2. У 76-летней пациентки с аденокарциномой легких с метастазами в лимфатических узлах в анамнезе развились одышка, усилившаяся в течение последней недели, и отек нижних конечностей. Далее приведен результат проведения УЗИ сердца у постели больного. Максимальный диаметр НПВ во время выдоха составлял 2,1 см. Какой из перечисленных диаметров НПВ во время вдоха делает диагноз тампонады сердца маловероятным?
A. 2,5 см.
Б. 2,0 см.
B. 1,6 см.
Г. 1,0 см.

Ответ: Г. У самостоятельно дышащих пациентов, не требующих ИВЛ, НПВ на вдохе обычно спадается более чем на 50%. В одном исследовании было показано, что у пациентов с перикардиальным выпотом наличие плеторы НПВ (определенной как спадение на вдохе менее 50%) с чувствительностью 97% и специфичностью 40% указывает на диагноз тампонады сердца. Ответы А, Б и В поддерживают диагноз тампонады сердца, поскольку они соответствуют изменению диаметра НПВ на вдохе менее чем на 50%, особенно ответы А и Б, соответствующие минимальным изменениям. Только в ответе Г (1,0 см) диаметр НПВ на вдохе снижается более чем на 50%, что делает постановку диагноза тампонады сердца маловероятной.

3. На какой из приведенных ниже эхограмм показан идеальный срез НПВ в субксифоидальной позиции по длинной оси для измерения диаметра НПВ?
A. Рис. 17.
Б. Рис. 18.
B. Рис. 19.
Г. Рис. 20.

Ответ: А. Только на изображении А четко показан продольный срез НПВ, впадающей в ПП, и печеночной вены, впадающей в НПВ. На изображении Б показана брюшная аорта, которую часто по ошибке принимают за НПВ, если не обнаружить участок впадения НПВ в ПП. Изображения В и Г представляют собой эхограммы НПВ низкого качества. На изображении В ультразвуковой луч смещен латерально цилиндрической НПВ, что ведет к ошибочной недооценке диаметра НПВ. На изображении Г отсутствуют ПП и печеночная вена, поэтому сосуд можно по ошибке принять за аорту.

4. Каким, по вашему мнению, будет ЦВД у пациента с максимальным диаметром НПВ 2,4 см и спадением 60%?
A. 0—5 мм рт.ст.
Б. 5—10 мм рт.ст.
B. 10—20 мм рт.ст.
Г. >20 мм рт.ст.

Ответ: Б. Самые последние рекомендации по взаимосвязи диаметра со спадаемостью НПВ и ЦВД приведены в табл. 2. Диаметр НПВ у данного пациента превышает 2,1 см, но спадаемость превышает 50%, поэтому ЦВД будет находиться в промежуточном диапазоне от 5 до 10 мм рт.ст. (среднее ЦВД 8 мм рт.ст.). При расчете давления в ЛА следует использовать среднее ЦВД 8 мм рт.ст. Ранее изданные руководства говорят о том, что дилатированная плеторическая НПВ (то есть минимальное спадение при вдохе или его отсутствие) коррелирует с ЦВД более 20 мм рт.ст. (ответ Г), но рекомендации на основе этой корреляции были удалены из руководства. Следует отметить, что использование отдельно показателя ЦВД как статического маркера восприимчивости к инфузионной терапии было опровергнуто в большом количестве исследований.

5. Каким, согласно вашим оценкам, будет ЦВД у данного пациента?
A. 0—5 мм рт.ст.
Б. 5—10 мм рт.ст.
B. 10—20 мм рт.ст.
Г. >20 мм рт.ст.

Ответ: А. НПВ у данного пациента имеет небольшой диаметр (<1 см) и полностью спадается при дыхании. Расчетное ЦВД низкое, в диапазоне от 0 до 5 мм рт.ст. (среднее 3 мм рт.ст.). Самые последние рекомендации по взаимосвязи диаметра со спадаемостью НПВ и ЦВД приведены в табл. 2.

6. Вы проводите оценку состояния 67-летнего мужчины, три дня назад прошедшего резекцию сигмовидной кишки с первичным анастомозом. Послеоперационное восстановление было осложнено недостаточностью анастомоза, что потребовало возвращения пациента в операционную (ОП) через два дня после операции. В настоящее время пациенту проведена вводная анестезия, он обездвижен и подключен к аппарату ИВЛ в ОИТ. У него тахикардия и гипотензия, требующая введения норэпинефрина. В ОП вчера ему внутривенно ввели 3 л жидкости.

Проведенное УЗИ сердца у постели больного показало нормальную систолическую функцию ЛЖ и отсутствие заметной дисфункции ПЖ. Эхограмма легких соответствовала норме, было отмечено скольжение легкого и наличие A-линий. Пациента было легко оксигенировать, требовалось 40% FiO₂ и ПДКВ 5 см Н₂О. Эхограммы НПВ показаны на рис. 21 и 22. Получит ли пациент пользу от введения нагрузочной дозы инфузионного раствора?

A. Нет — показатель спадаемости его НПВ от <12 до 18%.
Б. Нет — у пациента слишком высокое ПДКВ, чтобы интерпретировать данные при УЗИ НПВ, а также неизвестен дыхательный объем.
B. Нет — недавно пациент перенес полостную хирургическую операцию, в этом случае нельзя использовать НПВ как маркер восприимчивости к проведению инфузионной терапии.
Г. Да — показатель спадаемости НПВ от >12 до 18% и другие клинические данные указывают на то, что пациент может демонстрировать ответ на инфузионную терапию.

Ответ: Г. Максимальный диаметр НПВ пациента составляет 2,52 см, минимальный — 1,94 см. Поэтому расчетный индекс спадаемости составляет 23%. Пациент обездвижен и в пассивном состоянии подключен к аппарату ИВЛ. В крупнейшем исследовании индексов восприимчивости к инфузионной терапии, проведенном Виньоном и соавт., было показано, что НПВ может применяться в качестве маркера у пациентов, подключенных к аппарату ИВЛ с дыхательным объемом 6 мл/кг, которые недавно перенесли полостную хирургическую операцию. Помимо показателя спадаемости НПВ от >12 до 18%, тахикардии и гипотензии, у пациента не наблюдается признаков отека легких, отмечается нормальная функция сердца. Ультразвуковые признаки НПВ и клинические данные указывают на потенциальную пользу для пациента от проведения инфузионной терапии.

- Рекомендуем ознакомиться далее "УЗИ перикардиального выпота у постели больного (на месте, point-of-care)"

Редактор: Искандер Милевски. Дата публикации: 10.1.2024